药学干预对耐多药肺结核的影响

1资料与方法

1.1临床药师按照耐多药肺结核住院药学路径对患者进行干预。

1.1.1针对新入院耐多药肺结核患者的药学服务内容(住院第1～2天)(1)入院药学评估；(2)询问病史及用药史；(3)评价初始药疗方案，制定药学监护计划；(4)书写药历。

1.1.2针对住院耐多药肺结核患者的药学服务内容(住院第2天～出院前1天)(1)入院后药学教育：耐多药肺结核患者基础治疗药物．包括药物的用法用量、常见不良反应、禁忌、其他注意事项；治疗性生活方式改变；(2)住院期间药学监护：ADE监护；药物相互作用；给药方法；结合药动学、药剂学特点关注药物使用等；(3)用药咨询服务；(4)对用药变更的评价与监护。

1.1.3针对出院耐多药肺结核患者的药学服务内容(出院当日)(1)出院前患者药学教育：出院带药注意事项；药学教育卡片，内容包括用药方法及监测指标，出院后生活方式注意事项等；(2)制订药学随访计划。

1.1.4定期药学

随访至疗程结束，即由临床药师对出院病人进行药学指导。患者出院后的随访以电话或预约家访的形式进行。于病人出院1个月后进行随访工作，每月1次每次访谈时间限制在15～20分钟，随访内容包括对患者进行用药依从性教育、药物不良事件监护、用药期间指标的监测、药物相互作用监护、药物治疗效果评价、生活方式教育等，并将所调查结果记录。

1.2考察指标

主要是患者的治疗结果（治愈、完成疗程、死亡、失败、丢失和迁出等类别[3]）、用药依从性，ADE发生率、患者满意度(包括对于一般医疗过程和药学指导过程)，考察记录均使用统一格式的表格记载。

治疗转归判定标准。治愈：符合下列条件之一者(1)患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30d；(2)患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有1次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30d：且不伴有临床症状的加重。完成治疗：患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。失败：符合下列条件之一者：(1)治疗的最后12个月5次痰培养中有2次或2次以上阳性；(2)治疗最后的3次培养中有任何1次是阳性；(3)临床决定提前中止治疗者（因为不良反应或治疗无效）。丢失：由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。迁出：患者转诊到另1个登记报告的机构。死亡：在治疗过程中患者由于任何原因发生的死亡。

1.3数据处理

所得数据采用x2检验。

2结果

2.1患者的一般资料

本次调查共纳入43例耐多药肺结核患者接受治疗，临床诊断治疗符合2009年中国防痨协会制定的《耐药结核病化学治疗指南》的标准。排除心、脑、肾等脏器的慢性病，入选病例分为两组。试验组23例，对照组20例。一般资料见表1，统计结果显示，2组的情况差异无显著性(P>O.05)，具有可比条件。

2.2考察指标结果见表2。

由表中结果可见，与对照组相比，试验组的治疗结果中的治愈率、用药依从性显著提高(P<0.01和P<0.05)，患者对药学指导的满意度也显著提高(P<0.01)。2组出现ADE的发生率无统计学意义(均为P>0.05)．

3讨论

本资料按照耐多药肺结核患者的药学路径对患者提供专业服务，以保证药学干预的一致性。作为实施干预的临床药师，都是经过专业培训的药学应用型人才。试验组患者对用药所产生的疑问虽然也向医生或护士咨询，但药学服务的核心作用仍然来自于临床药师，这是与对照组不同的最大特点。

3.1药学干预对于患者的影响。研究结果提示：对患者实施适当的用药教育，可提高其正确用药的意识和能力，对提高治愈率、改善用药依从性、提高患者满意度有积极意义。完成标准化方案后两组治愈率有显著性差异（P<0.01），试验组治愈率达69.57%，而对照组治愈率仅有30.00%；两组完成疗程也有差异（P<0.05），试验组完成疗程为0.00%，而对照组高达25.00%。治疗结果产生差异的原因有多方面，而两组最大的差异在于试验组有药学干预参与，可想而知药学干预对其影响较大，因其可及时发现药物的不良反应，作出相应对症措施，使患者依从性能够提高，有效地控制结核杆菌，顺利完成治疗疗程，也可有效预防急性或慢性并发症的发生。同时可在临床药师定期随访下，及时进行药物治疗效果评价，可明确完成疗程时治疗结果是治愈还是失败。药学干预如口服PZA、Pto、PAS等，在服药初稍感恶心，进食减退，通过改变服药时间，进餐时与食物同服，或进餐后即时服用；从低剂量开始服用，症状好转再逐渐加至正常剂量，症状改善，能坚持项目方案治疗，在注射期中因卡那霉素肌注疼痛不能耐受，建议改用丁胺卡那霉素静脉注射同样取得痰结核分枝杆菌的转阴率等等。问卷记录显示，患者用药不依从的行为主要包括：因工作繁忙而忘记服药；病人自我保护意识差，对自己病重视不够，病重时则服药，稍轻点便停药；治疗后症状消失，自认为病已治好，自动停药；因服药后不适，自认为治疗效果不好而停药；因家中困难导致不规律服药；因急切治好自己的病，治疗中途找江湖医生或偏方而中断化疗；因对结核病认识错误，认为结核病治不好或过分相信自己免疫力而拒绝服药。最根本是患者对结核病知识知晓程度较低。试验组患者对用药指导过程表示“非常满意”的有16例(69.56％)，认为“药师应该进入临床，直接为患者进行用药讲解及监护，这样比传统医疗模式更专业化”；表示“满意”的有6例(26.09％)，有1例表示“可以”。理由为“以前没有见过临床药师，还是比较相信主管医生”。在对照组中，对于医务人员提供的药学指导有1例表示“非常满意”(5.00％)，有4例表示“满意”(20.00％)，有7例表示“可以”(35.00%)，有7例表示“较差”（35.00％)，有1例表示“很差”(5.00％)，理由是“入院后从没有人解释药物怎么用”。此外，本资料也对2组患者出现的ADE发生率作了统计，虽然实验组发生率略低于对照组．但结果差异无统计学意义，分析原因可能有以下几点：(1)样本量不足；(2)住院期间医疗工作到位。对可预防的ADE提前采取了预防措施．故发生率较低。

3.2药学干预产生的效益，临床药师为耐多药肺结核患者提供健康教育，医师就会有更多时间关注患者的诊断及治疗方案，尤其有利于合并症复杂患者的诊断，能够增加每位患者的平均就诊时间。从医院投入及患者受益角度考虑，临床药师干预治疗后，患者获益是明显的。由于医疗效果的提高，对提升医疗机构的经济和社会双重效益是显而易见的。

3．3本研究在卫生部多种临床路径推行同时，建立耐多药肺结核患者住院药学服务路径，规定临床药师的工作方案与具体药学服务方法，形成针对耐多药肺结核患者规范化的药学服务程序，是临床有益的、必要的补充。

3.4本研究的局限性结合临床需要，帮助医生制定个体化给药方案，在药物选择、药物剂量调整，避免药物不良反应的发生等方面进行了实践性探索，保障了临床安全、有效、经济地使用药物，为临床提供了特色化的药学服务，体现了临床药师的工作价值。在耐多药肺结核患者中开展药学教育，对疾病治疗的转归有重要意义。本实验尚有局限性：(1)为单中心研究；(2)样本量较小；(3)入选组患者类型较单一(年龄>18岁)。若今后对于实验设计进一步优化．并开展规模更大的多中心研究．可深入验证这一结果。

作者：劳国琴 石夏莹 王佳良 王伶 单位：绍兴市第六人民医院药剂科