小议儿童牙科行为管理问题的成因

儿童牙科行为管理问题的定义

1.定义及演化

儿童牙科治疗行为管理问题是指治疗前或治疗过程中患儿出现的一些抗拒性、破坏性或不合作行为，导致治疗不能继续，被迫延期或取消［3］。破坏性或不合作行为包括儿童拒绝下列项目:进入诊室、张嘴接受检查、躺在牙椅上、接受车针钻磨、麻药注射、拔牙、充填、牙髓治疗等［7］。此外，还存在一些消极接受治疗的表现，包括:哭喊、抽泣、恶心、呕吐［8］。儿童牙科行为管理问题的判断依据主要有以下3类:①病历中有关患儿破坏性或不配合行为的记载［3，4］。包括失约现象(即不及时按约复诊治疗)、患儿恐惧。是牙科治疗行为管理问题的特殊形式［9，10］。②通过儿童牙科从业人员对患儿的就诊实时或录像表现，分析评判其合作或不合作状态［2，6］。③由家长对以前的治疗进行回忆以获得患儿配合情况的资料［8，10］。人们对牙科治疗行为管理问题的认识是随着了解的深入而不断调整的。第1篇有关牙科焦虑的文章早在1982年发表。但最初人们并未将牙科行为管理问题与牙科焦虑、牙科恐惧区分开来。焦虑是指一种多维的包括躯体、认知和情绪元素的概念，牙科焦虑指的是担心与牙科治疗相关的某种可怕的事情会发生并伴随有失控感;牙科恐惧是对与牙科治疗环境有关的一种或多种特指危险性刺激物的正常情绪反应，而牙科恐惧症则代表一种严重的牙科焦虑，特征是提及特定的牙科治疗某环节或只是泛泛提到牙科治疗就会有显著持续的焦虑。牙科焦虑、牙科恐惧经常与牙科治疗行为管理问题这一概念相混用［11］。随着研究的深入，人们逐渐认识到，二者仅有部分交叉，存在牙科行为管理问题的儿童中仅有27%显示出牙科焦虑，而牙科焦虑的儿童中61%最终存在牙科行为管理问题。有些儿童虽对牙科治疗心存畏惧但仍能配合治疗，而另一部分家长眼中的"无所畏惧型"儿童最终可能未完成牙科治疗［11］。

2.牙科行为管理问题的发生率

瑞典、丹麦等国家对2～10岁儿童的调查显示其发生率为8%～18%［11］。我国大陆地区的调查发生率为20%［2］。在未对牙科焦虑与牙科行为管理问题进行明确区分前，有研究指出牙科焦虑的发病率为5.7%～19.5%［11］。推测这些差异出现的原因可能与样本的代表性不同、对标准理解的差异及调查方式的差异有关。部分研究指出女孩子更容易发生牙科治疗行为问题，但同时也有结论相悖的研究，认为性别间无差异性［11］。一般认为，随着年龄的增长，牙科治疗行为管理问题的发生率会下降，4岁后显著下降［2，8］，提示儿童人格特征开始显现并成熟，认知能力增加。

儿童牙科行为管理问题的原因

牙科行为管理问题的形成原因从纵向考虑涉及多个就诊环节，横向考虑涉及多种因素，如能对各相关因素进行科学系统的合并分类，可更有效地预测其发生并进行目标人群的靶向管理。当儿童进入牙科诊室，儿童、父母(监护人)、牙医及助手形成复杂的四方网络［12］。彼此间沟通互动的质量决定着每一个单独治疗动作的效果，并作为正性或负性反馈形成流动链条环环相扣;儿童的个人特质、牙医的沟通技巧、父母及其他监护人对儿童不同的干预方式及诊室的实时环境都对治疗效果产生着合力。此外，儿童进入诊室之前的其他背景因素，比如父母的口腔知识构成、对治疗方法的了解程度、父母自身的牙科焦虑倾向、对儿童牙科治疗问题的潜在灌输及兄弟姐妹甚至幼儿园、学校同伴的相互影响，都有可能影响儿童诊室内表现。

1.儿童个体自身特质

进入陌生牙科诊室接受检查或治疗对儿童而言是一种高要求、高压力的环境，原本就会带给儿童一部分焦虑与恐惧。中等焦虑是正常的并对儿童发展有益，过高则有不利影响。不同特质的个体，不仅引发焦虑的阈值不同，而且应对压力的表现也不相同，这样就产生有无牙科行为管理问题的差别［13］。目前研究中涉及的个体自身特质因素广义就是指个体气质，狭义概念主要包括情绪及行为问题、认知能力的差异。气质是发展心理学领域一个很重要的概念，指的是个体不同的但相对稳定的对外界环境的特征性回应。它具备如下特征:①在生命早期就已形成规模;②在生命的各个时期保持相对稳定;③在不同环境中保持连贯;④有特定的神经生物学理论依据;⑤部分特质可遗传［3］。气质涵盖内容较多，不同文献的研究变量和侧重点均有所不同。目前儿童牙科行为管理问题研究中涉及的情绪因素主要包括情绪应激性、情绪控制能力及属于正性情绪类型还是负性情绪类型。情绪应激性是指各种情绪(悲伤、愤怒)的强度。情绪控制能力指的是自我或在他人帮助下管理情绪的能力。情绪应激性强的儿童易发怒、沮丧及抑郁。易发怒的儿童如情绪管理能力差就很容易产生破坏性行为，因此一些家长眼中的“无所畏惧型”儿童一样会产生儿童牙科治疗行为管理问题;而易沮丧抑郁的儿童往往在陌生人面前或陌生环境中不易放松，通常贴标签为“害羞”，易焦虑，易产生噩梦，最终有可能产生内向型问题，形成牙科焦虑，躲避牙科治疗［3］。换个角度研究，存在牙科行为管理问题的儿童，尤其是青少年，常有可能存在其他的情绪和行为问题，比如焦虑、抑郁或躁狂、多动等。此外，这部分少年儿童较少参与学校社团活动，与同伴沟通次数少，效果不通畅，常需要接受额外的心理辅导［4］。年龄及性别对牙科治疗行为管理问题的影响，普遍认为其是通过中间环节--认知能力起作用的。年龄小对事物的认知水平低，对陌生环境的认识和应对能力不足，因而牙科治疗行为管理问题的发生率高，随着年龄增长会渐渐降低［14］。至于一些文献中指出的女孩子牙科治疗行为管理问题发生率高，可能与文化观念中的性别刻板印象有关［11］。此外，还有一些特殊群体需要引起关注，注意力集中不足、社交能力过低及与人沟通交流、领悟语言(语言及肢体语言)的能力及动作协调性能力不足的人群可能更容易发生牙科治疗行为管理问题，普遍认为这也与认知能力有关;大量文献报道注意力缺陷多动障碍儿童及自闭症患儿存在牙科治疗行为问题［15，16］。

2.环境因素

环境因素是指可能影响患儿牙科治疗表现的各种背景元素，其影响机制分为直接及间接途径。直接影响是指牙科治疗的各环境因素通过条件反射形成儿童对治疗的恐惧，并造成后续可能的行为问题。间接影响是指监护人的牙科恐惧、儿童之前的牙科或其他就医经历及家庭环境因素间接影响患儿对口腔治疗的认知［6，9，11，12］，造成牙科治疗行为管理问题。综合各类文献，提及比较多的环境因素包括父母的牙科焦虑、第一次的牙科就诊经历、监护人的口腔知识构成及家庭成员构成等。大量研究都提及父母(主要是母亲)牙科焦虑与子女牙科焦虑的强相关性;但台湾地区的一项研究指出，有牙科恐惧的监护人一般都会特别注意不在患儿面前流露这种情绪，因而其影响是很微弱的［8］。第1次的牙科治疗经历至关重要［2］。除治疗本身，对治疗的解释与情境复原也同样重要;关键因素似乎是父母对幼儿各种表现的应对方式。除牙科治疗外的其他就医经历，也会因注射、疼痛造成儿童对医院的直接条件反射式恐惧［6］。监护人的口腔知识、对牙齿问题承担责任的态度、对儿童配合度的预期、都间接影响着儿童牙科诊室内的行为表现。家庭经济状况及家庭成员构成、有无兄弟姐妹有可能会间接影响儿童的情绪及行为模式。有研究表明，单亲家庭或父母亲至少有一方没有工作的儿童更容易发生牙科治疗行为管理问题，有兄弟姐妹的孩子更容易学习如何与他人沟通及应对生活中的事件，从而降低牙科治疗行为管理问题的发生。

3.医源性———特殊情境因素

诊室环境、牙医的行为特点及与患儿的互动过程作为特殊的情境因素，各步骤环环相扣并对儿童诊室内的表现起着重要的影响。普遍认为，儿童对舒适、温馨、充满童趣的就诊环境更加容易适应;而如果同诊室中有哭闹的儿童，则更容易造成牙科治疗行为管理问题。牙医的行为特点是与患儿的互动过程紧密相连的，有的儿童更容易接受解释型风格，但也有相当比例的儿童需要温和坚定的语气［2］，无论哪种风格的牙医，都需要实时观测到儿童情绪及行为的变化并适时改变应对方式，才能更有效地管理儿童诊室行为。随着就诊次数的增加，对诊室的环境和牙医熟悉度的提高，一般而言牙科治疗行为管理问题发生率会下降［2］。

儿童牙科行为管理问题的管理

1.管理的必要性

出现牙科行为管理问题，一方面直接引起龋齿增加，有研究表明，有牙科治疗行为管理问题的儿童龋齿发生率高于正常接受治疗的儿童，5岁儿童的龋均高于对照组［10］。另一方面，一部分家长出于经济考虑或理解差异而搁置治疗，而伴随未治疗带来的口腔内疼痛、不适感，使压力及恐惧感会继续恶化。瑞典一项研究表明，对因牙科治疗问题转诊至儿科专门诊所后未及时治疗的，再转回普通门诊后，牙科治疗问题的发生率高于对照组人群。成人的牙科焦虑症与幼儿时的经历有关，成年患者进入恐惧-逃避治疗-牙齿疾患恶化-因疼痛不适更加恐惧的恶性循环［17］。因此，针对每一位有牙科治疗行为问题的低龄儿童个体，必须重视，不能搁置，仔细区分是什么因素引发、维持甚至恶化这些问题，有效预测并采用分级管理对应解决。

2.有效预测牙科治疗行为管理问题

在牙科治疗前对儿童可能的诊室表现进行充分有效地预判，对有焦虑倾向的儿童尽早采用干预措施，对不同情绪模式采用不同的应对方式，尽早阻断牙科治疗行为管理问题的发生。常用的预测因子包括文献中提到的个人气质、环境因素及医源性情境因素等。目前研究常用量表包括，评估儿童牙科焦虑程度的儿童焦虑量表-牙科分量表(Children＇sSurveyFearScale-DentalSubscale，CFSS-DS)，评估儿童气质情绪类型的情绪性、情绪调节和适应问卷表(Emotionality，EmotionRegulation，andAdaptationquestionnaire，EMOREA)、EASI气质量表，评估儿童一般情绪行为问题的Frankle行为量表(FranklBehaviorScale)、能力及困难问卷表(StrengthsandDifficultiesQuestionnaire，SDQ)、儿童行为问卷表(ChildBehaviorQuestionnaire，CBQ)，评估父母牙科焦虑程度的医院焦虑抑郁量表(HospitalAnxietyAndDepressionScale，HADS)、牙科恐惧量表(DentalFearScale，DFS)、牙科焦虑量表(DentalAnxietyScale，DAS)及家庭经济状况评估的社会经济地位(SocialEconomicStatus，SES)等各类量表，各类量表的分界值也随不同文化背景而不同，在使用时应做出相应的调整。

3.分级行为管理方式

针对牙科治疗行为管理问题，应遵循渐进的原则，对儿童进行分级管理。从下到上依次包括传统行为管理方法、束缚疗法及镇静治疗。大部分出现牙科治疗行为管理问题的患儿，通过常规的行为管理方法如讲解-演示-操作、模型演示、分散注意力、音调控制、正性反馈、父母在场/缺席策略，诊室内表现会有不同程度的改善。必须指出，依据目前的研究，要特别重视父母对儿童诊室行为管理的重要性，尽可能早地把父母关联入治疗流动链，越早就越容易获得令人满意的效果。对于常规行为管理不能奏效的儿童，有一类观点建议使用束缚板固定辅助治疗，这种方式可在一定程度上避免治疗对儿童造成的不当损伤，但近年来因对儿童潜在的心理消极影响而被归类为侵袭治疗。尽管存在争议，仍有研究表明束缚板能迅速降低部分患儿的压力而对治疗全过程有利［2］。镇静治疗越来越多地受到儿童牙医从业者的关注，分为笑气、口服药物镇静及全身麻醉治疗，笑气及口服药物镇静属于清醒镇静治疗。但镇静治疗的临床操作细则、检测指标及患儿家长的接受程度尚需要进一步的完善。（本文作者：高艳霞、朱红 单位：首都医科大学附属北京儿童医院口腔科）