企业补充医疗保险问题与解决路径分析

第三方合作管理模式即社会保险与商业保险合作模式。社会保险管理部门充分利用商业保险的管理经验与资源为社会保险提供服务，另外，商业保险管理机构利用社会保险运行的社会信用发展自己的保险业务。互助模式即工会经营的职工医疗互助补充保险，由工会组织主办，职工资源参加，资金以职工个人筹集为主，单位资助为辅，职工内部互助互济性质的一种保险。

铁路企业实施补充医疗保险过程中存在的问题

1、资金渠道和来源单一根据《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》的规定，企业补充医疗保险费在工资总额7．5%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。这样减少了审批环节，规定了资金的列支渠道，从政策上为企业建立补充医疗保险创造了良好的环境。然而，如果企业想要进一步提高补充医疗保险水平，只能增加年度补充医疗保险收入额，但要提取补充医疗保险费超出工资总额7．5%以上的部分，规定中并没有明显的指明列支渠道，企业则只能另谋资金的出路，所以存在资金渠道和来源单一问题。

2、经办部门与经办人员力量不强经办部门的设立制度不健全、不完善，造成部分基层站段的医疗保险工作人员分散于企业的各部门，如办公室、工会、劳动人事科、财务科等，没有成立一个集中管理的部门，不利于各业务部门的沟通协调，出现问题时互相推诿现象时常发生。经办工作人员专业能力不强，专业知识欠缺，更有甚者存在个别经办人员的素质不高。如经办人员计算机知识不具备，操作困难，难以达到医疗保险信息化管理的要求;不及时变更申报医疗保险动态信息，办事效率低，不能及时为企业职工办理报销款;甚至在经办过程中，因自身工作粗心丢失报销票据，给当地医保部门出假证明，造成职工信访等等。

3、医保政策不统一，矛盾突出铁路企业具有其独特的特殊性，具有站点多铁路线长，派出机构地域不同、基层站段管理跨度大，人员地域分散性强，企业职工医疗参保地分布在不同的省、市。这样带来了管理难度的加大，政策落实存在差异，部分企业职工医保政策、报销待遇不同，甚至差异很大;第二带来了安置人员的矛盾，职工退休后，异地安置问题突出，随着铁路企业生产布局的调整，企业职工内部流动率加大，部分员工本地参保医疗保险，异地工作，这种情况越来越多，越来越复杂。这样给异地安置的退休人员就医、报销等带来了困难。

4、委托管理不到位，协调难度大铁路基层站段的异地车间、中间站较多，为降低本站段管理成本，基层站段间实行了委托管理。职工参保地的医保管理部门受当地政府领导，各地经济发展水平不同，政策出台不统一，使得委托单位与受托单位很难处理各省、市政策间的差异。有的基层站段经办人员能力有限、工作不主动，经常出现委托与受托单位的对接不到位，补充医疗保险动态信息变更申报脱节。

对策措施

1、确定补充医疗保险的保障水平，增加资金来源渠道补充医疗保险是铁路企业为职工建立的补充保险制度，设计补充医疗保险保障水平时，既要考虑企业实际的支付能力，又要考虑职工的缴纳能力。铁路企业在补充医疗保险的保险费用区间和支付比例上，应该明确划分各费用区间员工需要承担的费用比例，进而得到确定职工的缴费比率。在保险费收缴中，除按规定从工资总额中列支的7．5%以外，企业可以从职工奖金总额及工资结余中按一定比例提取保险费;企业内部应该加强内部管理，提高工作效率，增加利润额，提取部分利润额作为补充医疗保险保险费额。总之，要对补充医疗保险进行科学合理的测算，对资金支出科学预测，降低赤字额，既保障了职工的医疗权利，又不给企业带来过多的负担，力争实现双赢。

2、增强经办人员能力，提高服务水平招聘或培训一批具有专业知识、专业能力的经办管理人员，建立专业管理通道，实行竞争上岗制。统一基层单位的补充医疗保险业务的归口部门，将经办人员调至劳动人事科社保口集中管理;加大业务和素质教育培训，解读医保政策，研讨日常问题，提升经办人员业务办理能力，经办效率和业务素质;制订服务管理制度，树立服务意识，建立服务型文化，在日常工作中不断提高服务水平。提升服务质量;做好补充医疗保险报销工作，为职工提供贴心服务，对办理报销困难的职工，要予以照顾，对就医困难的职工，提供必要的补充医疗保险基金，缩短报销周期。

3、推进信息化建设，提高政策普及率补充医疗保险信息化建设是一项基础性的工作，要确保各类相关信息的更新、申报审批渠道畅通、项目准确有效的查询。并要建立信息化沟通平台，通报重点项目的医疗费用发生情况，基层单位报销人员数和报销金额等;实施补充医疗保险网页建设，发挥网页信息传递功能，另外还要通过其它宣传渠道，做好补充医疗保险政策的宣传和解读工作，把补充医疗保险的法律法规、缴费比例、使用和报销的规章流程、报销医疗项目等等宣传好、提高职工宣传普及率。

4、制订委托管理制度，加强与地方部门的协调制定并逐渐完善委托管理制度，实施有效的制约监督机制，加强委托管理，规范委托流程，强化委托单位的主体责任。根据政策的变化，适时调整委托单位职工补充医疗保险的水平和政策，平衡群体层级待遇，委托单位对报销费用的发放应该进行协调。要积极主动的与地方政府部门沟通，均衡两者之间的政策差异，得到地方医保部门的支持和理解，为铁路职工争取有利的地方政策倾斜。（本文作者：张农 单位：新疆亚欧铁路多元经济发展研究中心）