医院医疗保险管理措施探讨

基本医疗保险保障的仅仅是基本医疗，而不能满足病人的全部医疗需求由于医保部门根据医保基金收支平衡的原则给定点医院制定了费用控制指标，医院必然要对病人的检查、治疗和用药严加限制，医院医疗行为既不能超出范围，也不能超标准。这样，控制费用就容易得罪病人，引起纠纷。对于医院自身来讲，既要符合医疗保险要求，还要增加医院收入，其经营管理难度加大。在医疗服务过程中除要面对参保病人无限需求和医疗保险有限支付能力的矛盾外，还要兼顾医疗技术发展和自身发展需要。

医院医疗保险工作面临的难点

（一）参保患者对医疗保险政策知晓率普遍较低，甚至理解有误对哪些是医保药品、医保治疗项目以及就医报销流程、报销比例等缺乏了解，一旦在就医或报销环节中发生异议，未尽告知义务的责任以及对医保政策的不满和怨愤就全部转嫁到医院，这已经成为医疗纠纷的一个突出问题。

（二）医疗保险政策不健全由于医疗保险管理机构信息系统建设的不健全，应该享受医保待遇的患者不能按时享受，造成患者对医疗机构的不理解；或者因信息错误，造成患者频繁往返于社保与医院之间，加剧了医患之间的矛盾，同时也加重了临床医务人员及医院医保管理的负担。另外，由于医疗保险管理机构对某些特殊患者没有非常明确的政策规定和操作细则，让医院的医保部门无所适从，还经常遭到患者的责难或医保管理机构的处罚。

（三）医疗纠纷风险与费用超标风险共存到三级甲等医院就诊的患者，大多数是危、急、重症患者，如果不能得到及时有效的救治，很容易引起医疗纠纷。从保证患者的医疗安全和杜绝医疗纠纷等方面考虑，就可能造成医疗费用超出医保范围。如果将医疗费用控制在医保范围，临床医师就可能选择保守、廉价、疗效差的治疗手段，这就使医院处于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中，给医院质量管理及成本管理带来巨大的压力。

完善医院医保工作的对策

（一）转变观念医疗保险制度给医院带来了机遇，同时也带来了挑战。医院既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的场所，又是直接控制医疗费用的载体，还是直接与参保人员沟通、交流、落实医疗保险政策的场所。医院应努力做到在不同的机制、规则下，创造好的经营理念和价值，取得更大的社会效益，建立诚信医院体系，架起党和政府与人民群众沟通的桥梁。

（二）抓好医保政策的宣传培训医保工作是一项政策性非常强的工作，新的医保政策规定不断出台，而且医保工作涉及到医疗行为的各个环节，这就需要做好医务人员的医保政策培训工作，使每名医务人员都能透彻理解、熟练掌握医保政策并严格执行。医院医保管理人员应具备良好的职业素质，耐心细致地向患者做解释工作，化解矛盾，解决问题，平息纠纷。认真接待有关医疗保险问题的投诉、咨询，分析原因，及时协调解决，树立医院良好形象和品牌。随着医疗保险的深入发展，医保病人对医疗保险知识不断了解掌握，就可以做到明明白白消费。比如病人非常关注住院费用中的自费部分，对此经常提出质疑，甚至由此可能引发纠纷和投诉。定点医院必须具备诚信意识，维护医疗保险病人的知情权、健康权，向病人解释清楚，向他们提供费用明细，以避免医疗纠纷。同时也应加强对参保患者医保政策的宣传，让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低患者对基本医疗保险过高的期望值。

（三）规范医疗服务行为，降低医疗成本医院根据医疗服务的特殊性，加强医德医风建设，对医疗进行动态跟踪，自觉规范其医疗行为：注重病种与检查、治疗、用药的关系，严格遵循因病施治、合理检查、合理用药原则，减少卫生资源浪费。降低医疗成本，提高医疗技术水平和服务质量，树立诚信形象，为医院赢得更大市场，创造更多的社会经济效益。结合医院自身特点，建立完善的管理制度和考核评价制度。完善计算机网络系统建设，制定完善的反馈系统和令行禁止的执行系统；建立医院内医保监督体系动态跟踪，及时反馈，指导整改，促进医务人员增收意识、政策意识和规范意识，形成较为完善的自我监督约束机制。

（四）加强与医疗保险管理部门和社会的联系与沟通医院应加强与医疗保险管理部门的协调联系，增进与社会的沟通，医院的医疗保险管理，在做到对内控制的同时，需要做到对外开拓，以取得医疗保险管理部门和社会的支持，以利于医院顺利实施医疗保险有关规定。让医保管理部门了解医院，了解医院的学科优势，了解医院收治病种的特点以及影响医院医疗费用的客观因素，用数据和事实说话，争取获得对医院的理解与支持。（本文作者：张君 单位：天津医科大学第二医院）