中医随证治疗用药模式探讨

何谓“随证治疗”

“观其脉证”和“随证治疗”之“证”是“證”的简化字，是病人将自己感觉到的身体不适告诉医生，即今天“症状”之“症”。脉象有医生切按所得，是客观体征的代表，“脉证”并举，反映仲景对临床资料的收集既强调主观症状，亦重视客观体征。“随证治疗”之“证”又包含“脉”。“证”即证据，“证”是包括症状、体征在内的一切证据，是处方用药治疗的依据。用作方药应用的证据最多的是病人的临床症状。“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”（13）“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”（35）同样是太阳病，因具体症状的不同，而分别使用桂枝汤和麻黄汤治疗。除了症状（包括体征），还有体质也是证据，如尊荣人，骨肉肌肤盛，多用黄芪治疗，因为肥胖之人水多，腠理疏松汗出，而黄芪利水且止汗；“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”（31）。一是脐下悸多见于瘦人，二是瘦人脐下悸是水，用五苓散治疗。人体的胖瘦是选择不同方药治疗的依据之一。“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”（301）“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。”（302）对照这两条原文，都是少阴兼表证，都有发热、脉沉的临床表现，都用麻黄附子治疗，前者配用细辛是因为“始得之”，而后者配伍甘草是因为“得之二三日”，所以这里就是根据病程的长短而决定不同的用药，病程成了处方用药的依据。“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”（40）“伤寒表不解，心下有水气”是对恶寒发热、咳喘、干呕等症状的补充或概括，也是方药应用的证据。但我们要清楚，病机在“随证治之”的用药模式中虽然是证据，但仅仅是证据之一，而不是完全证据，也不是唯一证据。而且，仲景用药时，最终还是要落实到具体的临床症状上，咳、渴、利、噎、小便不利、少腹满以及喘，都是“心下有水气”的具体体现，“若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖”。症状、体征是证据的重要组成部分，但不是全部。证据，除了症状、体征外，还有病人的病史、病变产生的原因、治疗的过程、已经用过的治疗方药、用药后的反应以及病人的体质等。所以，随证治疗就是凭证而治，是根据病人症状等表现进行治疗。随证治疗模式，即是针对病人的症状、体质等“证据”，直接使用特定方药的治疗方式。

随证治疗的过程

随证治疗模式的第一步是辨识脉证，即仲景所谓的“平脉辨证”。“平”者“辨”也，“平脉辨证”即是辨识脉象、症状等临床证据。“未持脉时，病人叉手自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此……”（75）医生叫病人咳嗽，而患者不咳嗽，说明病人没能听到问话。在病人没有说明自己耳聋的情况下，医生通过问话，来辨认病人的耳聋症状。医生望而知其“病人叉手自冒心”，“教试令咳”（问诊），病人“不咳”（闻诊），然后切诊“持脉”。叉手自冒心等症状体征以及“重发汗”的治疗过程都是治疗的证据。“平脉辨证”就是通过望问闻切诸手段，寻找和辨认证据。随证治疗模式的第二步，即进入治疗阶段。在识别病人的症状、体征等证据的基础上，给予相应的方药治疗。“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”（64）随着“发汗过多”“心下悸”“叉手自冒心”等证据的辨认，直接引出桂枝甘草汤的治疗。随证治疗这种用药模式，就是根据病人特定的症状、体征等临床征象，选用对应的方药治疗，“合是证用是方”“有是证用是药”，是一种直接、简捷的用方用药方式。其中没有过多地谈论症状的病因、病机及治疗的原则、方法，也不需要用严格的逻辑去推理证明。而辨证论治强调的是辨别辨认病因病机，紧紧围绕病机进行治疗。随证治疗与辨证论治是两种不同的中药应用模式。

随证治疗的核心是方证对应

随证治疗是根据症状等具体证据直接导出具体的方药。“方以证立”，方药与脉证之间具有密切的对应关系。由于方与证两者之间的对应关系，所以仲景直接用方药来命名证，即“证以方名”。《伤寒论》《金匮要略》中多处出现“桂枝证”“柴胡证”“柴胡汤证”“柴胡汤病证”等文字。“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤……”（149）“柴胡证仍在者，复与柴胡汤”，追求的是方药与证之间的对应。所用方药与病人证的对应，是随证治疗模式的核心内容。仲景在通脉四逆汤证下自注“病皆与方相应者，乃服之”，强调的就是所用方药必须与疾病的证完全对应。药物及方剂都有明确的应用根据即指征。“但见一证便是，不必悉具。”在具体的疾病辨治中，证据或者是一个，或者是几个。方剂可以有一味药组成的单味方，也可以是有几味药组成的复方。一味药可以治疗几个证，也可以几味药治疗一个证。

随证治之是经典的用药模式

长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》是我国最古的方书，虽然文字缺失较多，但仍可看出，其五十二病下，有的一病一治，有的一病多治，在具体的病证下，列出治疗的方药。如疽病方：“治白蔹、黄芪、芍药、桂、姜、椒、茱萸，凡七物。骨疽倍白蔹，肉疽倍黄芪，肾疽倍芍药。”值得注意的是，其中不少医方后面注明“已验”“尝试”“令”（灵验的意思），说明通过临床实践，这些方药的有效性已经得到验证，是被证明了的治疗该病证的有效方药。全书记载的是治疗的病证与有效方药之间的对应关系。这种方药与病证之间的对应关系一经确立，就可指导医生的临床运用。这种根据已经明确的方证关系，以某方药物治疗对应的临床病证的方式，就是随证治疗模式。《内经》中“十三方”也有相似的记载，如：“有病身热解堕，汗出如浴，恶风少气，此为何病？岐伯曰：病名酒风。帝曰：治之奈何？岐伯曰：以泽泻、术各十分，麋衔五分，合以三指撮为后饭。”“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。”所用药物与临床表现相对应，只是有些处方还未有相应的名称。医圣张仲景“勤求古训，博采众方……并平脉辨证”，搜集和积累了大量的方证，形成了比较完整的随证治疗体系。张仲景的《伤寒论》《金匮要略》中的方证是张仲景及其前人长期医疗经验的结晶，是临床随证治疗的最好范例，病证与方药之间具有很好的对应关系，有是证用是方，用是方必有效。《千金方》《和剂局方》《寿世保元》等历代医书也基本上延用了随证治疗的用药模式，只是其中所用的方药与“脉证”之间的关系已没有《伤寒论》《金匮要略》那样紧密。

随证治疗用药模式的不同层次

《伤寒论》《金匮要略》是随证治疗的典范，对《伤寒论》《金匮要略》两书方证内容掌握的程度不同，其随证治疗的水平也不一样，治疗的病证范围及临床疗效也有很大的差异。随证治疗的运用大致有如下几个层次及境界。

第一层次，知道常用方的典型方证。如，能记诵“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”（12）等条文内容，所以临床上见到恶风寒，发热，汗出，脉浮缓（弱）的病人，能想到用桂枝汤治疗。对桂枝汤的运用局限于典型的中风表虚证。

第二层次，在掌握典型方证内容的基础上，记住方药的加减与症状变化之间的关系。如能记诵“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”（14）“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”（43）等条文，所以临床能根据所见症状的具体情况，对桂枝汤进行适当的药物加减，可以用以外感病的咳喘或项背拘紧的治疗。

第三层次，能记诵不典型的方证，知常达变。“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”（13）；“伤寒发汗已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”（57）；“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤”（25）；“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”（42）；“病人藏无他病，时发热，自汗出而不愈者……宜桂枝汤”（54）；“病常自汗出者……宜桂枝汤”（53）；“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤……”（15）。对照13、57、25条方证，桂枝汤治疗发热、汗出、恶风、脉浮数或脉洪大这种非典型的中风表虚证；而对照53、54、15条方证，临床用桂枝汤治疗阵发性烘热上冲、脸部潮红而汗出的更年期综合征。桂枝汤的应用超出了外感病的范围。

第四层次，全面掌握仲景方证，将方剂的应用进一步扩大。“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”（276）；“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”（274）；“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之……”（279）。如果能掌握这些方证，就会用桂枝汤治疗以疼痛为主要表现的脾虚寒病证。如果能记住《妇人妊娠病脉证并治篇》第一条原文，临床见到妊娠恶阻，还有想到用桂枝汤治疗的可能。

第五层次，不但明晓方与证的关系，对方与方、证与证、药与证之间的关系也了然于胸。对药物的绝对量、相对量（用量比例），炮制、剂型等都有所考量，能体会仲景方证以外的原文的深意。如同样是桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣五味药，只因为桂枝绝对量和相对量的变化，治疗的病证就不一样。治疗气从少腹上冲心胸时桂枝须重用（桂枝加桂汤），治疗腹满时痛时重用的不是桂枝而是芍药（桂枝加芍药汤）。仲景所用的桂枝与现代所用桂树之细小嫩枝有所不同，实际上兼有肉桂的作用，所以可针对不同的病证，使用桂之不同药用部位。在治疗外感病时可单纯用桂枝，在治疗腹痛时，除用桂枝外，还可适当加用肉桂，甚至直接换成肉桂。

在仲景方证中，桂枝或芍药都能治疗小便不利的病证，如五苓散证、真武汤证。桂枝、芍药都有利尿作用，两药合用治疗小便不利，完全符合常理。但是，通过反复学习比对，发现仲景虽然经常桂枝与芍药一起用，如桂枝汤、桂枝汤类方、小建中汤、黄芪建中汤、桂枝茯苓丸等，但唯独在治疗小便不利时，两药绝不在一起用。而能体悟到这些真谛的医生，自然在临床上不会将桂枝和芍药同用来治疗小便不利。

对张仲景方证内容掌握的程度，直接决定随证治疗模式的应用机会及疗效。要想全面掌握仲景方证，尤其是进入最高层次，需要经过一个非常艰苦的修炼过程。任何人都不可能一蹴而就、一步登天。必须下大力气，下苦功。背诵原文及记忆方药是基本功，从熟读背诵开始，不断学习，不断实践，不断体悟，才有可能登堂入室，进入“一览众山小”的最高境界。在学习、实践、再学习、再实践的过程中，不断提高随证治疗的用药水平，著名中医学家岳美中要求“对重要经典定期温习，像《伤寒》《金匮》，每年一般都系统温习一遍”，就是这个道理。

如果对《伤寒论》《金匮要略》的方证、药证内容的掌握水平都能达到第五层次，那临床治疗疾病就能游刃有余，左右逢源，就不愁“无方可用”。但令人遗憾的是，直正能达到最高境界的人太少，绝大部分医生的水平还处于第一、第二层次，所以“随证治疗”模式的应用境况很不理想。（本文作者：赵鸣芳 单位：南京中医药大学基础医学院）