小议医疗保险制度的整合

从政策走向来看，我国医保制度城乡分化、多元分割的政策设计虽然在一定历史条件下是正常的，但长期不能实现整合则是不合理的［3］。2003年后，在国家大力推进“统筹城乡发展”和“科学发展观”的背景下，医保制度的多元分割问题引起中央政府和相关部委的高度重视，已将医保制度整合提高到改善民生的战略高度。人力资源与社会保障部副部长胡晓义在2008年2月28日表示：“迫切需要在城乡之间、不同人员之间进行制度整合和政策衔接，探索将三项制度整合为统一的医保制度”。2009年3月，国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》也明确指出：“要逐步缩小各种医保制度保障水平的差距，最终实现制度框架的基本统一”，而整合正是实现我国医保制度框架基本统一的必要步骤。因此，党和国家的发展战略也决定了医保制度整合的重要性和紧迫性。

整合的相关概念与内涵解析

近年来，学术界已逐渐出现一些关于医保制度整合的文献，但完全符合这种提法的文献相对较少，更多的散见于对“全民医保”、“医保一体化”、“城乡医保统筹与衔接”等相关概念的论述中，本文将在深入剖析这些概念之间内在联系的基础上探讨医保制度整合的内涵。关于“医保制度整合”与“全民医保”的联系与区别。朱俊生提出“全民医保”的核心内容至少有两点：一是全面覆盖，二是同一受益标准［4］。在覆盖面方面，截止到2009年12月底，我国参加职工医保和居民医保的人数分别达到2.19亿人和1.82亿人，参加新农合的人数达到8.3亿人，共计12.31亿人，已基本上实现了制度全覆盖层次上的全民医保，那么，如何实现均等化层次上的全民医保呢？世界卫生组织（WHO）与瑞典国际发展合作机构（SIDA）指出：社会成员应该以需求为导向获得卫生服务，而不是取决于社会地位、收入水平等因素，也就是说，具有相同的卫生服务需求的社会成员应该获得相同的卫生服务。依据这一原则，胡爱平建议以人为本，借助制度整合实现全民医保，整合办法是打破现有以户籍制度为界限的人群划分法，依据就业状态和收入来源，重构医保对象的社会群体分类，并调整相应的医保制度［5］。不难看出，全民医保是整合的目标，整合蕴含着动态性，是实现全民医保的必要手段。

关于整合与“医保一体化”的关系。“一体化”是一个源自区域经济学的名词，是指多个原来相互独立的主权实体通过某种方式逐步结合成为一个单一实体的过程，陈健生、陈家泽、余梦秋在综合前人观点的基础上，将医保一体化界定为“通过在制度上整合规范、在管理上统筹安排、在组织上统一协调、在受益上基本均等，实现医保体制机制的一致性”［6］。基于上述分析，“医保制度整合”与“全民医保”、“医保一体化”三者之间的内在逻辑关系可以表述为：只有通过整合实现了医保制度一体化、管理一体化和组织一体化，才能实现均等化层次上的全民医保，使医保体系全面、协调、可持续发展。

“城乡医保统筹与衔接”也是在讨论医保制度整合时出现频率较高的一个概念。从实务部门的角度出发，医保制度的“统筹”主要是指医保基金的统一管理以及医保经办机构的归并合一［7］，“衔接”是指在不同社保制度间建立良好的转换机制，方便参保人社保关系的转、接、并、续［8］。因此，“统筹”侧重医保基金的整合和管理的整合，“衔接”侧重个人医保关系转接，两者都是整合的重要组成部分。在我国以城乡对立为主要特征的二元社会保障制度下，“城乡医保统筹与衔接”则聚焦于打破人为的城乡户籍界限，使得城镇居民和农村居民之间医保偿付水平逐步拉近，偿付范围不断靠拢，医保功能趋于相同［9］，因此，“城乡医保统筹与衔接”的最终目的也是通过整合实现医保服务均等化，特别是城乡之间的均等化。在厘清“医保制度整合”与“全民医保”、“医保一体化”、“城乡医保统筹与衔接”四个概念异同的基础上，本文对整合的内涵界定如下：医保制度整合是指打破以医保制度的人群分割与城乡分割，建立制度相对统一、责任明确、转接灵活的医保体系，实现多种医保制度在较高统筹层次上的管理、组织、信息和标准一体化。

整合的方案与标准探讨

（一）整合方案

多元分割的医保制度为整合提供了多种可能的方案，现有文献中，多数学者主张先行整合居民医保与新农合，郑功成的“三步走战略”在这类观点中非常具有代表性，在该战略规划下，多元制度的整合步骤是先实现居民医保和新农合的并轨，再实现城乡居民医保和职工医保的并轨，该战略在考虑多元制度整合的同时，还兼顾到了统筹层次的提升，并将更广泛的健康保险需求纳入整合范畴，主要思路是首先形成区域范围内统一的缴费型医保制度，然后通过提高统筹层次构建全国范围内的国民健康保险制度，基本消除城乡公共卫生事业与医疗保障水平之间的差异［10］。我国拥有世界上最大数量的农民工，也有学者从解决农民工医疗保障的视角出发，提出新农合与职工医保的整合方案，例如：董文勇认为除了户籍性质之外，有劳动合同的农民工，与城镇户口的职工相比，并无任何社会差别，因此其医保关系可参考城镇职工处理，若新农合与城镇职工医保缴费周期与基金结构一致，两制度会严密衔接［11］；胡务认为农民工城镇医保可以与新农合进行衔接，并且研究了农民工大病医疗保险与城镇基本医疗保险的衔接模式［12-13］。此外，还有学者另辟蹊径，借鉴“教育券”的理念，提出“医疗保险券”的整合模式，即政府每年向全国居民发放等额的“医疗保险券”，由居民自己选择加入哪一个医保项目，同时允许居民在不同年份里，只要符合一定的条件，可以更换自己选择的医保项目［14］。不难看出，与其他方案强调通过行政力量实现医保制度一体化的思路相比，医疗保险券整合方案在设计理念上是“靠脚投票”，即将医疗卫生资源的部分控制权转移给参保人，强调通过市场机制拉平多种医保制度的差异，不仅如此，医疗保险券形式的整合方案还为解决我国农民工和异地养老人群的医保关系接续困难问题提供了一条新颖的思路［15］。从具体实践情况来看，上述几种整合方案中，先行整合居民医保与新农合的方案已在我国一些统筹地区得到实际应用，其中，最有代表性的是广东省东莞市，张亚林等基于实务工作经验，总结了东莞医保制度的实施历程，包括三个阶段：第一阶段打破职工户籍界限，在2000年将非本市户籍的外来务工人员纳入到基本医保体系中，享有与本市户籍的企业职工同等的医保待遇；第二阶段打破居民城乡户籍界限，在2004年建立起统一的城乡居民基本医保制度，实现农村户籍居民和城市户籍居民在医保上的无差异；第三阶段打破就业人群和非就业人群体系分割，于2008年7月成功实施了企业职工和居民医保的全面并轨，建立东莞市社会基本医保制度，实现医保体系的城乡一体化运行，开创了医保统一制度、统一缴费标准、统一基金调剂使用、统一管理服务的“四统一”局面［16］。其他已经采用或者正在采用第一种整合方案的地区还包括：江苏镇江市［17］，浙江省余杭市、广东省珠海市和中山市［18］。至于为什么先整合居民医保与新农合的方案在实践中得到了较为广泛的应用，本文认为主要是因为这两种制度都是采用个人缴费与财政补助相结合、不设个人账户和终生缴费的筹资机制，且保障水平相当，只要妥善处理好组织机构整合（即医保管理中心和新农合办的合并）问题，难度和阻力就会比较小。与居民医保和新农合相比，职工医保采用单位与在职职工缴费相结合、设立个人账户和退休人员不缴费的筹资机制，且保障水平相对较高，宜后行整合。

（二）整合标准

由于不同的医保制度在筹资和保障水平上差异较大，对于整合后的标准，目前学术界存在三种意见：第一种是达到多个标准，刘继同、陈育德认为整合最后应达到“一个制度、多种标准”［19］，也就是现行各制度统一为一个制度，但是针对不同人群设计多种缴费标准，顾昕也认为三大医保制度要构成缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次医保体系［20］，类似的还包括李迎生提出的“有差别的统一”的“城乡整合”模式［21］，其主要思路是在制度统一的情况下，具体给付标准可根据城乡、地区生活水平差异的实际而有所不同，高和荣也认为整合后的社会保障制度应当是刚性与柔性的统一，有差别的统一，职业与户籍相一致，以及国家、个人和集体共负担的新型社会保障制度［22］。第二种意见是达到一种标准，如果想实现真正意义上的社会保障，应该纳入财政预算，一步到位建立全覆盖全国统一的社会保障制度，不能分区分片［23］；第三种意见是一种折中观点，即近期内标准差异化，等时机成熟再向一个标准转变，例如，孙祁祥、朱俊生、郑伟等认为目前城乡医保体系的保障水平差异很大，实现城镇医保制度与农村医保制度的整合的主导思想是：在未来一段时间内，稳定城镇医疗保障水平，提高农村医疗保障水平，待条件成熟以后，最终要实现不同制度框架下保障水平“多种标准”向“单一标准”的转化［24］。总体上看，第一种意见，即“一个制度、多种标准”得到了大部分学者的认可，在实践中也得到了具体应用，例如：成都市2007年将居民医保险和新农合整合为统一的城乡居民基本医保制度之后，提供了3种自愿选择方案和1种学生、儿童方案，3种自愿选择方案的筹资标准分别是100元/人年、200元/人年和300元/人年，不同方案的最高支付限额和报销比例也有所不同，城乡居民可根据自己的实际情况选择不同的标准缴费［25］。采用“一个制度、一个标准”的地区目前还比较少见，东莞市的案例具有一定的示范性，东莞市的企业职工、居民、农民、灵活就业人员、退休人员及失业人员，都被统一纳入东莞市社会基本医保制度中，然后依据就业状态，将所有参保人重构成“由用人单位办理参保”、“个人以灵活就业人员身份参保”和“村（居）民委员会办理参保”三类；在待遇和缴费标准设计上，三类人群在住院和门诊时，报销比例和封顶线相同，平等享受同等医保待遇，缴费比例也相同，以住院统筹保险项目为例，三类人群的住院医疗费用报销比例均为5万元以内的为95%，5万至10万元的为75%，年度报销额度为10万元；三类人群的住院统筹缴费比例则统一为上年度全市职工平均工资2%［16］。

整合中的资金筹集问题研究

（一）筹资渠道

关于筹资渠道，通过个人（家庭）、国家和单位的多渠道筹资是学术界的基本共识，例如：胡大洋认为在其提出的“以家庭为参保缴费单位的全民医保制度”下，筹资来源主要是家庭、雇主和政府［17］。在实务操作中，仍以东莞市为例，在东莞市“一个制度、一个标准”的制度设计下，不同人群虽然筹资标准相同，但考虑到收入来源和经济能力有所不同，筹资来源还是有所区别的，例如：住院统筹缴费标准统一设定为上年度全市职工平均工资2%，由用人单位办理参保的参保人，筹资来源全部为单位；个人以灵活就业人员身份参保的参保人，筹资来源全部为个人（家庭）；由村（居）民委员会办理参保的，筹资来源为个人缴纳1%,市镇（街）财政补贴1%，这样既体现了“均等受益”的原则，又实现了“公平筹资”［16］。对于各渠道的筹资比例，一些学者对比例分配原则进行了探讨，例如：李迎生指出可以先根据以往的发生率、费用情况和发展变化趋势，预测人均医疗费用，再根据社会及个人合理负担的原则，测出个人缴费，及国家、集体（企业）的分摊比例［21］。在多种筹资渠道中，政府的筹资比例得到许多学者的关注，其中隐含的一个问题是筹资中的政府责任，一些学者建议政府应当在医疗筹资领域发挥主导作用，随着政府财政筹资能力的进一步增强，可以适当增加政府的分担比例，各地可以根据实际经济情况具体确定保费分担比例［26］；对于广大农村参保者，政府应克服困难，加大中央财政对社会保障制度建设的转移支付力度，否则，单纯依靠农村集体、社区或农民个人的力量，农村社会保障制度建设只会与城市差距越来越大［27］。

（二）筹资方式

关于筹资方式，目前，我国三大医保制度采取的主要筹资方式是由个人和企业缴纳社会医疗保险费。来自世界卫生组织、世界银行和许多学者的研究表明，税收作为一种医疗筹资渠道不仅公平性强［28-30］，而且管理效率高［31］，世界卫生组织中超过55%的国家或地区都是以税收筹资为主的医疗筹资体系［32］，据此，有学者认为税收是医保筹资领域最有效率的筹资手段，税收筹资的作用不断增强是医保筹资领域不可逆转的趋势，目前由三大医保制度以及其他配套机制形成的全民医保框架，在长期中有望过渡到以税收筹资为主的全民医保体系［26］。设计“医疗保险券”整合模式的课题组也建议医疗保险券对应的资金可以通过税收体系筹集，至于选择哪一种税收为主，需要综合考虑各种税收的公平和扭曲问题，但部分资金应当通过向吸烟、饮酒等行为征税筹集，因为吸烟和饮酒会最终会导致医疗费用支出的上升，个人不应当因为自己的不良行为给社会带来负担［14］。

（三）筹资水平

现有的三大医保制度无论是筹资水平还是待遇水平都存在明显差异，由于福利制度的向下刚性，在医保制度整合过程中，需要对低待遇水平的制度进行提升，依据医保基金收支当期平衡的原则，一个不可避免的问题是需要提高筹资水平。针对如何对筹资水平进行调整，周寿祺提出不同费率的城乡医保制度衔接必须经过政府“托低就高”，增加投入[33]；刘继同也建议逐步增加政府对全民医保的投资力度和规模，加快制度创新与整合，利用社会保险大数法则与风险分担机制，解决筹资问题［34］。实务操作过程中，广东省率先实现新农合和居民医保制度整合的7个地级市，都是通过加大财政投入，实现城乡补助一致［26］，镇江市在整合过程中，筹资标准已从2004年人均筹资65元提高到2008年的150元，其中财政补助从人均补助20元增加到100元［17］。也有学者针对整合中的筹资水平与财政补助规划问题做了一些定量方面的探索性研究，例如：贾洪波对医保缴费率做了系统的理论研究和定量分析，提出若未来职工医保和居民医保走向一体化，实施统一的城镇人口基本医保制度的话，就要提高现行医保制度的实际缴费率［35］。

境内外的整合经验借鉴

（一）境外开展整合的历程与启示

在全国或地区范围内建立单一的基本医疗保险制度，将不同职业、不同人群全部纳入到基本医疗保险制度中，比较典型的是德国以及我国的台湾地区，其中台湾于1995年实施的全民健康保险，统一了劳动保险、政府雇员保险和农民保险这三类保险，并将其推向全民［36］。韩国医疗保障达到全民覆盖的主要步骤是先强制中大型企业雇主为其雇员建立医疗保障，进而为小公司、农民和自雇人员建立区域性医疗保障，然后针对低收入公民政府建立了医疗救助制度，Yu认为这一模式可以为发展中国家所借鉴［37］。墨西哥的经验是通过医疗保障财务结构的改革来达到医疗保障的全民覆盖［38］。在日本，“国民皆保险”制度要求所有国民都应成为医保的被保险者，在法律上均享有医保权益，这项制度在日本构建统筹城乡的全民医保制度的过程中发挥了极其重要的作用［39］。从国际经验来看，由于身份的中间性和工作状态的不稳定性，失地农民、农民工和灵活就业人员等特殊人群是医保制度整合过程中最难操作的部分，例如：奥地利花了40年的时间（1890-1930）将医保覆盖面从7%提高到60%，但为了将医保覆盖面扩大到农民和公务人员，又花了35到37年（1930-1965或1967年），最终才达到96%的覆盖率；在德国，医保的覆盖面从10%提高到50%，经历了47年（1883-1930），但为了将自雇人员涵盖进来，将覆盖率提高到88%，又花了58年的时间［40］。与上述国家相比，这三类特殊群体在我国不仅数量更加庞大，占参保人群的比重也将呈持续增长趋势，因此，在整合这些特殊人群的道路上，我国势必将付出更多的努力。

（二）国内典型城市的整合经验归纳

国内方面，比较典型的开展医保制度整合城市包括：杭州市2007年将职工医保、城居医保、新农合和医疗困难救助制度整合成一个基本医保制度，每年从基本医保费的总筹资额中提取5%作为调剂基金，用于各类基本医疗保险基金之间的调剂，以防范基金风险［40］；广东省作为改革开放的排头兵，已在珠三角较发达地区的深圳、珠海、佛山、中山、东莞和东西两翼欠发达地区的湛江、揭阳等7个地级市率先建立起了城乡一体化的医疗保险制度［26］；仇雨临及其课题组对我国西安市、成都市、东莞市和太仓市四个地区开展统筹城乡医保制度的实践与探索进行了专题研究，结果表明：这四个地区医保制度整合的办法尽管各有不同，但都与当地的经济和社会发展相适应，或者可以说是各地的发展条件决定了他们的制度选择，当地政府的理念创新与积极的财政投入也是制度发展的重要动力与保障，从组织保障来看，四个地区医保经办管理的统一化确保了制度整合的有效运行［41］。学者们对其他地区整合经验的总结研究还包括：昆山市［42］、上海浦东新区［43］、北京市［44］、镇江市［17］、重庆市［45］等。从地区分布上看，有学者建议医保制度整合宜在率先在城市化率较高经济发达地区展开［17］。事实上，在我国率先探索医保制度整合的地区中，大多数确实是集中在经济比较发达和城市化程度比较高的地区，还有一些分布在医保改革的示范地区。由于我国经济发展水平的地区差异明显，在医保制度整合过程中，各地要充分考虑本地经济社会发展水平，在一些欠发达地区，目前还不具备城乡居民同等费率的条件，适宜稳定“一个制度，多种费率”的现状，逐步在提高财政补贴的基础上拉近筹资水准，为“一个制度、同等费率”做准备［16］。

总结与评述

在我国医保制度多元分割问题日趋严重的背景下，研究医保制度的整合不仅可以完善社会医疗保障理论与公共管理理论，还可以为政府制定统筹城乡政策、实现医保服务均等化提供科学依据，具有重要的理论意义和实际价值，正因为如此，学术界对医保制度整合的研究非常重视。现有研究的进展可以概括为如下五个方面：其一，基于我国医保制度多元分割问题造成的种种弊端，无论是学术界还是实务界都已经意识到了医保制度整合的必要性和紧迫性；其二，只有通过整合实现了医保制度一体化，才能达到真正意义上的全民医保，在我国城乡差异显著的特定国情下，城乡统筹与衔接是开展医保制度整合时不可忽略的重要内容；其三，关于整合的路径和标准，学术界依然存在分歧，但正是这些分歧的存在推动医保制度整合理论与实践快速向前发展，总体来看，渐进式改革、分阶段推进是一个基本共识，通过整合将现有的多元制度并轨为一个制度，在统一的制度下允许存在多种标准得到了大部分学者的认可，在实践中也得到了具体应用；其四，资金筹集是决定医保制度整合可行性的关键问题，应当通过个人（家庭）、国家和单位多渠道解决整合的筹资问题，随着政府财政筹资能力的增强，可以考虑适当增加政府的分担比例，体现政府的责任；其五，国内一些先行地区已经用实践为我国医保制度整合的可行性作出了肯定的回答，但国际经验表明整合的过程将会是漫长而艰巨的。

尽管学术界对我国医保制度整合的研究非常重视，已开展了许多富有价值的探讨，但现有研究多数仍然停留在对制度现状的认识层面，宏观性与概括性研究占据主流，理论分析与微观视角的研究相对比较欠缺；探讨制度整合必要性的居多，对制度整合可行性的论证不足，亟须系统的、全面的整合模式研究；在研究方法上，定量分析与实证研究偏少，尤其缺乏基于一手数据的医保精算分析，后续研究可以在上述几个方面寻求突破。随着医保制度整合实践不断向纵深发展，越来越多的相关学术问题值得进一步去关注，也期待更多学者加入这个研究领域。（本文作者：孙翎 单位：中山大学岭南学院）