卵巢肿瘤论文：卵巢肿瘤治疗方法探究

本文作者：马秀红 单位：甘肃省广河县人民医院妇产科

卵巢瘤样病变为良性,多数无需手术,可经药物治疗或自行好转,但有时较难与真性肿瘤鉴别,出现下列情况需行手术探查:①囊肿直径超过5cm~6cm。②出现急腹症。③与异位妊娠、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、阑尾炎等不能鉴别。④发生在绝经后。⑤抑制性治疗后囊肿不能缩小。传统的卵巢手术需剖腹进行,术后恢复慢,且腹腔粘连的发生率也增加。随着手术器械的改进治疗方法和手段有了更多的选择,目前常用的微创治疗方法有经腹腔镜、经阴道作病变切除,在B超引导下进行囊肿穿刺等。文献研究发现[3],腹腔镜与开腹手术对卵巢病变的治疗效果相同,但腹腔镜有创伤小,术后恢复快,患者痛苦少等优点[4~5]。经阴道手术虽然创伤小,但由于手术视野小,很难对盆腹腔进行全面探查;B超引导下行卵巢囊肿穿刺能吸出囊肿内液体使其缩小,但不能作病理学检查,通常不作卵巢病变的首选治疗方法。

卵巢恶性肿瘤的治疗原则是以手术为基础,化放疗等方法的综合应用。基因治疗已进入临床初步应用阶段,中医药的治疗价值也越来越得到重视,介入治疗的出现对晚期卵巢癌提供了新的治疗途径。手术是最重要的治疗方法,除不能手术或者暂时不能承受手术者外,均首选手术。手术方式的选择应该根据各方面因素综合分析,但总的处理原则如下[6]:一般情况下,无论卵巢癌分期的早晚都应行手术探查,尽可能争取治疗机会.腹部纵切口应绕脐上延,使盆腹腔充分暴露。注意有无腹水、腹水的量及性状,同时吸取送检。无腹水时,用300mL生理盐水冲洗盆腹腔,并检查离心后的冲洗液有无瘤细胞存在。探查原发灶、盆腔、腹主动脉旁淋巴结,检查腹膜及盆腔脏器表面。

早期卵巢癌的手术治疗①单侧肿瘤切除:病灶局限于一侧卵巢,患者年轻且有生育要求,可考虑行单侧附件切除术,子宫及对侧附件予以保留。浆液性囊腺癌时,应行对侧卵巢快速冰冻切片,如为正常且是高分化囊腺癌Ia期年轻患者,术后有条件严密随访,可在生育后行预防性子宫和对侧附件切除。如为粘液性囊腺癌,需同时作阑尾切除。②子宫及双侧附件切除:Ib~Ⅱ期的卵巢癌,且作大网膜及阑尾切除,对肝膈面和腹主动脉旁淋巴结进行探查。

晚期卵巢癌的手术治疗手术原则:①尽可能切净病变组织,包括原发灶和转移灶,不仅行全子宫、双附件、阑尾、大网膜、腹主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结切除,累及生殖系统以外脏器,如肠管、输尿管、膀胱等的实质性浸润也应切净,尽可能使术后残癌直径<2cm。②控制出血。③尽量避免损伤脏器。肿瘤细胞缩减术既减少了强行分离引起的出血,又保证手术的彻底性,此方法包括切断骨盆漏斗韧带,从腹膜外间隙开始,从侧方至中心进行游离,以“卷地毯”的方式将肿瘤、子宫以及受累的盆腔脏器和盆底腹膜一起切除。术前已确诊的晚期患者,可先化疗使瘤体缩小而利于手术。术中切除不理想者,应尽量切除原发肿瘤及大网膜,并行多点活检(活检组织块须>1cm)来了解肿瘤浸润范围。

卵巢癌第二次剖腹探查术。该法是指第一次手术后经过一阶段化疗,临床检查已达无癌状态,为了解盆腹腔是否有残癌而进行的第二次剖腹探查术,旨在了解化疗后是否无癌存在,如果无癌则终止化疗;如有残癌可同时行手术切除及改变化疗方案。二次剖腹探查术不同于一般剖腹探查,其要求是为细胞学检查收集盆腹腔、结肠旁沟、膈下等冲洗液;分离粘连,打开被封闭的盆腔。在原发灶残留、增厚、粘连等处取活检,切除所有残留内生殖器和大网膜,常规从腹膜、膀胱、子宫直肠陷窝、结肠旁沟、盆腔侧壁及腹主动脉旁淋巴结取活检。

物化疗药物已被广泛接受的卵巢癌一线化疗方案为Pc(顺铂、环磷酰胺)方案。紫杉醇独特的作用对于顺铂耐药者仍部分有效。MeGuire[7]报道紫杉醇与顺铂联合应用效果明显优于Pc联合化疗。二线药物有:异环酰胺、紫杉醇、拓扑特肯、索帝等。

化疗方式①常用化疗方式:有全身性化疗(包括静脉和口服)、区域性化疗(包括腹腔和动脉或淋巴)及双途径化疗(包括动脉与静脉,静脉与腹腔等)三种。②高温化疗:即用加热的方法治疗肿瘤,该法自20世纪60年代进入医疗领域,使许多癌症的治疗在该方面取得进展[8]。高温使局部环境的温度得到改变,提高了肿瘤部位化疗药物浓度,腹腔化疗结合加热治疗效果比单一化疗提高数倍。③造血干细胞支持下的大剂量化疗:大剂量化疗结合造血干细胞移植,对血液系统恶性肿瘤治疗已取得了显著效果,作用在于可使抗肿瘤药物的应用剂量提高5~10倍而机体仍可耐受[9]。

放疗对卵巢恶性肿瘤的治疗具有辅助作用,适用于术前治疗、特效治疗、手术辅助治疗或晚期复发癌的姑息治疗等。放疗对卵巢无性细胞瘤具有独特疗效,能达到根治的作用,而其他种类卵巢恶性肿瘤则多不敏感。高频放射移动分次照射技术(movingstriptechnique)的应用不仅使治疗达到有效剂量,对预防肿瘤复发和减少放疗副作用具有重要意义。

基因治疗是指利用基因转移技术将外源性基因导入肿瘤细胞或病人的体细胞,通过该外源性基因的表达或对宿主细胞遗传物质表达的影响,杀伤或抑制肿瘤细胞,为肿瘤治疗提供条件。基因治疗已初步进入临床应用阶段,目前常用的基因治疗方法有:①肿瘤免疫基因疗法:该方法通过对肿瘤细胞或免疫细胞的免疫修饰来提高机体自身抗肿瘤能力,包括基因工程瘤苗法、胞内抗体基因疗法、免疫抑制逆转基因疗法等。②药物敏感基因疗法:该法在癌细胞内导入自杀基因,自杀基因的产物可将无毒药物前体转化为有毒药物,从而杀死癌细胞。早在1936年,美国重组DNA咨询委员会就批准了三项与自杀基因有关的卵巢癌临床基因疗法[10]。③耐药基因转染造血干细胞疗法:应用耐药基因转染造血干细胞以及耐药基因克隆可以保护自体造血干细胞,有助于实施大剂量的化疗。当前常用的耐药基因有多药耐药基因、多药耐药相关蛋白等。该法主要用于克服化疗对骨髓的抑制,作为一种特殊基因疗法,其临床潜力较大。④抑癌基因与抗癌基因疗法:是采用基因疗法转染抑癌或抗癌基因,使癌细胞的增殖与分化得到逆转,从而达到治疗目的。现对P53基因的研究最多,Santoso[11]用含有野生型P53基因的重组腺病毒载体转染突变型人卵巢癌细胞,实验结果显示90%癌细胞生长受到抑制。⑤生长因子与细胞因子:体内外实验显示生长因子对肿瘤细胞有刺激作用,采用基因疗法抑制细胞因子产生可能起到抑制肿瘤细胞生长的作用,Waston等[12]用IL-6反义寡核苷酸对几种卵巢癌细胞进行体外实验,发现可以抑制卵巢癌细胞的细胞因子产生。

通过中医治疗可减轻化疗副反应,调节身体机能,提高患者生存质量[13],它作为治疗卵巢癌的辅助方法之一越来越得到重视。1)手术与中医药相结合术前中药可改善病人一般状况、缩小肿块,有助于手术的进行。为术后增强病人抗感染的能力,提高机体抵抗力,巩固手术效果,可选用补中益气汤等[14]。2)化疗与中医药相结合绝大多数化疗药物都有不同程度副作用,中药可减少该毒副作用,并增强病灶对化疗药物的敏感性。于华香[15]将参芪扶正败毒丸与化疗药物联合应用治疗卵巢癌200例,治疗后效果明显优于单一化疗的对照组。中医药对卵巢恶性肿瘤治疗已取得较大进展,患者生活质量和生存率在一定程度上均有所提高。

介入治疗是经皮穿刺髂内动脉灌注化疗的方式,对于晚期卵巢恶性肿瘤是有积极的治疗效果,具有很好的姑息治疗作用。同时采用明胶海绵碎片,既可阻碍癌肿区域血流,又能把药物带入肿癌组织,从而使一部分病例的分期得到逆转,为手术和进一步治疗创造了条件[16]。此外,介入治疗虽使盆腔肿瘤组织药物浓度明显高于静脉及腹腔给药,但全身药物浓度却大大低于后者,所以全身化疗副作用也显著低于普通化疗[17]。

卵巢肿瘤不论良恶均首选手术治疗,应根据肿瘤性质、临床分期、患者年龄、生育要求及全身情况确定手术范围及术式。对于卵巢良性肿瘤应遵循个体化、微创的原则,在去除病灶同时应减轻对正常组织的损伤,做到以最小的创伤取得最佳的治疗效果。对卵巢恶性肿瘤应根据癌肿的分期制定以手术为基础的综合治疗方案,根据患者的耐受性、敏感性等积极提供术后辅助治疗,拓宽治疗渠道。对于没有手术条件的患者,应给予术前辅助治疗,为其创造手术机会。