医保试点城市状况与改进途径

本文作者：孙晓陆 单位：安徽财经大学

低保户、肢体语言障碍者以及60岁以上老年人等生活困难人群参保率均在85%以上，明显高于未入学儿童、未成年人和成年人平均参保率。近95.7%的参保人群表示将继续参保，近60%尚未参保人员有参保意愿。一方面居民基本医疗保险基金收入显著上升，另一方面财政补助资金在总基金中的相应比例提高。2011年首批试点城市共筹集基金87.4亿元，同比比2010年增长近70%。财政补助资金所占比例为64.7%，比2010年提高7.4%。在财政补助资金中，中央财政补助比重较高。首批试点城市中，中央财政补助资金为32.8%，中西部地区中央财政补助为40%左右。。2011年居民个人缴费同家庭人均收入总额的比率为0.94%，同比2010年下降了0.0260。居民大病住院费用上升。调查显示2011年试点城市居民大病住院费用为9754.2元/人，比2010年增长6.3%。参加城镇居民医保大病住院费用报销比例上升。2011年参加居民医保居民住院产生的医疗费用(包括自费)报销比例比2010年上升了近4%。住院费用的报销水平在不同区域之间存在显著差异。2011年，经济发达同比经济不发达地区报销比例高近10.9%。

部分试点城市中存在的问题

由此可以看出，从2007年国务院开展城镇居民医疗保险试点工作开始，城镇居民医疗保险的覆盖面在持续扩大，资金筹集以及待遇水平也在显著提高，但是与发达国家相比较，还是存在覆盖范围有限、界定模糊、资金筹集机制尚不完善、个人账户缺失、基金监管能力尚不完善等问题。

城镇居民内涵界定不清由上表可知，各级各地政府对城镇居民医疗保障制度覆盖范围划定的不清楚、不明确，是开展各项工作的一个重大绊脚石，明确城镇居民的界定范围，是我们工作顺利开展的一个非常重要关键的因素。国家和政府应对城镇居民的覆盖范围需作出明确合理的界定，以促进城镇居民医疗保险制度的发展更迈上一个新的台阶。灵活就业人员的参保问题《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》于2003年出台，虽然在制定制度时的出发点是好的，但是由于灵活就业人员和城镇职工相比较差异较大，以致这个决定最终难以执行。与城镇职工的收入来比较，灵活就业人员的收入相对较低，如果让他们享受的医疗保险待遇等同于城镇职工，就要实行与城镇职工统一的费率，过高的缴费率会导致灵活就业人员难以承受。据不完全统计，城镇职工医疗保险参保人数中灵活就业人员的比例仅10％左右[2]。为灵活就业人员建立特殊医疗保险制度的成本太高，因此可能性也非常小。如果将灵活就业人员从城镇职工医疗保险制度中分割出来，对城镇职工医疗保险制度可持续发展会造成负面的影响。

资金筹集机制尚不完善城镇居民医疗保险基金当前的筹资机制与城镇职工医疗保险以及新型农村合作医疗相比，还有待完善。国家、企业和个人三方作为城镇职工医疗保险基金承担的载体，用人单位一旦和劳动者形成劳动关系，就必须给员工办理各项社会保险（包括医疗保险），非赢利性和强制性是这一制度特有的特点。但是政府对于城镇居民医疗保险基金只是给予适当补助，基金来源还是以家庭或个人缴费为主，与职工医疗保险筹资渠道相比，城镇居民医疗保险筹资渠道更窄一些，城镇居民医疗保险基金筹资机制与新型农村合作医疗相比也存在着很大的差异。从政策施行的主体来看，新型农村合作医疗保险是由国家组织实施的，而城镇居民医疗保险则是由一些试点地区根据当地的实际情况创造性地在全国率先组织实施的。因此，从资金渠道上看，农民个人缴费为新农合资金主要来源，同时与中央、省、市、县四级资金配套组成。但是城镇居民医疗保险与新农合相比较，在全国尚未建立统一的模式和政策，参保总人数也较少，城镇居民个人筹集作为主要资金渠道、试点所在地方政府财政分担一部分。从资金的规模来比较，城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险的资金规模相比要小得多，因而能够抵御风险的程度相对于新农合来讲就要弱小的多。

以上海财经大学丛树海教授为代表的许多学者认为，医疗保险制度与养老保险制度性质不同，因此城镇居民医疗保险无需建立个人账户。这是由于个人账户设立并存入资金是足额保证个人的未来使用，是再分配收入的一种方式，然而医疗保险帐户的基本情况是一部分人基本不使用或者不使用，而另一部分人却不够使用。其次，即使病人账户中没有余额也要就医，这样一来个人帐户就等同于虚设。部分学者认为，如果存在个人账户，参保者可以动用个人账户的钱在医药部门甚至在超市随便消费，这样就违背了医疗保险强制缴费的原则和机制，直接导致个人医疗费用支付的风险无法最大限度地分散。城镇居民医疗保险制度只管大病和住院，由于城镇居民经常碰到的疾病多是多发病和常见病，真正患大病和住院的机率并不高，而城镇居民医疗保险报销范围只限于大病和住院，往往会造成城镇居民存有侥幸心理。再加上保险并非生活必须品，导致具备缴费能力的部分城镇居民不愿参加城镇居民医疗保险[3]。相反，如果建立了城镇居民医疗保险个人帐户，将部分个人缴纳资金划入个人帐户，在地方财力允许的情况下把部分国家各级政府补助资金划入个人帐户，这样从某种程度上让多数居民医疗保障缴费个人感到缴费最终受益者还是自己，是为自己的储蓄医疗资金，这样一来首先对于由于逆向选择导致的参保率不高的问题是一种很好的解决方法；广大城镇居民使用个人帐户资金在定点药店消费，解决了小病、常见病和多发病医疗问题。

从城镇居民医疗保险在各地的试点开展的情况来看，其管理和监督机制还有待继续完善。城镇中农民工、学生、灵活就业人员等收入较低并且流动性较大的群体是城镇居民医疗保险的重点保障对象。而我国局限于属地管理的医疗保险体制、属地就医的保障模式，对这部分人群的参保会有很大的局限性。另外，与城镇职工单位形式的集体参保相比较，他们具有分散、流动性强的特点，加上相对滞后的相应医疗保险经办机构体制以及人员装备和技术人员的缺乏，使得管理城镇居民医疗保险业务的能力面临着很大的考验。在管理基金支出上，部分定点医疗机构存在小病大处方、开的药不在用药目录内和不规范的大型检查等行为，不合理地增加了参保人对有限医疗资源的消费，加大了参保群体费用上的负担，也造成了参保居民对医疗保险制度不信任。在基金付方面，基金的收支监测预警系统（包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度）迄今尚未建立。现下的城镇居民医疗保险制度还没有形成包括组织、制度、行政、审计、业务、民主监督等多种内外部的双重监督体制。例如在一些试点地区，成立的城镇居民医疗保险管理与监督委员会同新型农村合作委员会是同一班人马，这种做法表面上看起来对基本医疗保障的管理资源的整合存在有利的方面，但是这一管理机构对制度保障的监督管理很难发挥其真正的作用。同时，从保障服务体系的制度来看，医疗机构、医疗人员整体素质还让许多群众颇有微词。而且各试点医疗保障服务体系软件、硬件完善的程度、建设水平与广大城镇居民的医疗需求尚存在差距。

现有试点城市城镇居民医疗保险制度完善的思考

建立城镇居民医疗保险的主要目的是保证医疗保险能够覆盖城镇职工基本医疗保险制度外的大部分居民，例如城镇无业人员、失业职工、失地农民、小学生、中学生等城镇居民，他们均可按照自己的意愿选择是否参保。随着试点制度的不断推行，在校大学生以及更多人群都已经纳入到参保范围，城镇居民医疗保险的覆盖面将逐步扩大。

我国2009至2011年累计投入近8500亿元用于建设社会医疗保障体系和服务体系，照此计算我国人均医疗保障投入已上升至675元／人[4]。各地区应继续对基金筹集模式进行不断地探索，使得筹资机制日趋健全。主要方式有：号召社会单位和个人募捐慈善资金；学习外国发行“医保福利彩票”募集资金的成熟经验，发行“城镇居民医疗保险福利彩票”；通过对国有股的减持来补充保险基金。

考虑到中央、省级以及地方政府在城镇居民医疗保险补助资金中占有较高的比例，现在实行市级统筹已具备比较有利的条件。为了更好地解决风险问题，做到风险共担，在市级统筹中解决风险问题，效果会更好。根据各地的发展情况，发展较好的省份可以提前实现省级统筹，条件不成熟的地方首先确保市级统筹，做到风险共担，促进城镇居民医疗保险制度健康发展.