颌骨缺损的医疗方式与特点

本文作者：罗菲、张纲 单位：第三军医大学新桥医院口腔科

上颌骨缺损的修复原则对于上颌骨的缺损修复重建，一般主张采用闭合式的手术，但对于上颌窦癌及恶性肿瘤则应采取开放式的手术，外科重建在术后的２年实施［３］。理想的上颌骨缺损修复应满足以下几点：填补缺损的部位，闭合口鼻通道；恢复面部器官的重要生理功能；为周围软组织提供充足的骨性支撑；恢复面部特征性器官［２］。

下颌骨缺损的分类方法众多，目前尚不统一，国际上以Ｊｅｗｅｒ的ＨＣＬ分类法较为通用，也是其他分类方法的参考依据。Ｈ是指不过中线的，包括下颌骨髁状突缺损在内的任何长度的一侧下颌骨节段性缺损；Ｃ是指双侧尖牙之间的下颌骨中份缺损；Ｌ是指不过中线的，不包括下颌骨髁状突缺损的任何长度的一侧下颌骨节段性缺损，ＨＣＬ的不同组合构成下颌骨骨质缺损的各种亚类。在下颌骨缺损修复重建的临床过程中，作者的修复原则就是根据不同部位功能区缺损的特点，选择相应的修复方式以满足修复的要求，最终达到牙－颌－肌肉－神经反射的协调性及功能性统一。

赝复体是用于上颌骨缺损修复的传统方法，它的优点在于：能够很好地模拟上颌骨的外形及皮肤黏膜的颜色，达到较好地的仿真、美容效果［９］；能较好地恢复咀嚼功能；摘戴方便，便于观察肿瘤有无复发；创伤小，目前临床应用的赝复体修复有传统赝复体修复及联合钛支架、种植体、附着体套筒冠等辅助固位的赝复修复［１０－１２］。传统赝覆修复主要存在以下问题：固位力不足，尤其在软腭缺损或缺损较大时，容易出现边缘不密合，导致赝复体松动，出现语言、吞咽等生理功能障碍［１３－１４］；具有刺激性，且难以清洁；咀嚼效率低。虽然种植体、磁性附着体等辅助固位方式的应用克服了上述某些不足，但在语音、吞咽等功能恢复上仍然难以达到外科自体组织移植修复的水平［１５－１６］。

在临床上较为常用，但不能应用于恶性肿瘤导致的下颌骨缺损中，因为恶性肿瘤对周边组织有侵袭性，外科手术扩大切除后周边组织量的不足常常是导致游离植骨发生感染的重要原因，不宜采用此法。血管化组织瓣移植分为带蒂移植及游离移植两大类。优点是手术操作简单，相对安全可靠，缺点是受血管蒂长度及组织类型的限制，修复效果常无法达到预期设想目的。由于异体骨的来源以及免疫排斥反应现象研究的进展，异体骨或异种骨在临床上的应用正日益受到大家的重视，目前临床上应用于修复缺损的异体骨有新鲜冷冻骨、冷冻干燥骨等，通过γ射线消毒保存。

个性化钛支架的发展依赖于快速成型技术（ｒａｐｉｄｐｒｏｔｏｔｙｐｅ，ＲＰ），这项技术的特点是能够还原各种复杂的实体；不需要外界工具；能够自动化、集成化的自主完成。而钛及钛合金具有比重轻、耐高温、抗腐蚀和生物惰性、理想的生物相容性等特点，是目前为止植入体内的主流材料。２０００年，Ｂａｋ等［１７］首先报道利用钛支架内髂骨填塞颞肌筋膜瓣的包裹，同时结合种植体修复上颌骨切除术后缺损获得成功。Ａｚａｒｉ等［１８］对２例小颏畸形的患者，利用ＲＰ制作的个体化置入体并实施衬垫颏成形术，术后外形达到了术前所设计的预期效果。这种修复体的优点在于：能够较理想地恢复面部美观和生理性功能。支架成孔状，空腔的结构，便于组织长入，与之紧密结合，并且还有较好的支撑作用。

牵引成骨（ｄｉｓｔｒａｃｔｉｏｎｏｓｔｅｏｇｅｎｅｓｉｓ，ＤＯ）是指通过切开后仍旧保留骨膜及周边软组织附着和血供的骨段，通过持续的牵引力作用，以延长或增宽骨骼达到矫治骨骼畸形或缺损的外科技术［１９］。Ｆｒｅｇｅｎｅ等［２０］报道，１０例修复下颌骨缺损长度为３５～９８ｍｍ，平均达８７ｍｍ。此技术方法简单、有效、风险大为减少，符合当今外科手术的发展趋势，但是这一技术需使用钛制牵引器，会增加患者的额外费用负担，因此，在中国现行推广这一技术，并进一步改进，具有广阔的应用前景。

近几年来，组织工程骨修复骨缺损成为专家学者们热衷研究讨论的热点问题之一，由种子细胞、支架材料和生长因子构成的组织工程化骨构建，可以通过骨引导和骨诱导方式共同完成骨的修复与重建，被认为是目前较有前途的骨缺损的治疗方法［２１－２２］。其基本方法是利用体外培养扩增的种子细胞，接种在可吸收的生物支架材料上，使细胞在三维支架上生长，之后植入到体内缺损区，随着生物材料的降解吸收，种子细胞持续增殖分化，直接参与缺损区的修复。然而，种子细胞在一定传代以后可发生衰老而不能继续增殖，导致很难解决较大的组织缺损，外源性的成骨生长因子存在着反复给药、易流失、效率低等缺点，基因强化组织工程有望解决这问题，基因强化组织工程（ｇｅｎｅ－ｅｎｈａｎｃｅｄｔｉｓｓｕｅｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ）利用基因转染技术将编码蛋白因子的目的基因转染种子细胞或生物活性基质材料，转染的细胞或基因活化基质（ｇｅｎｅａｃｔｉｖａｔｅｄｍａｔｒｉｘ，ＧＡＭ）表达目的基因，表达产物能够促进靶细胞的增殖，分化及发挥正常的生理功能。从而促进组织的修复和重建，基因强化组织工程骨将外源性的编码成骨生长因子的基因转染靶细胞，使成骨生长因子能稳定、持续、高效地发挥作用，从而进一步地促进颌骨的修复和重建［２３－２４］。

近几年来，一些专家学者们对基因强化组织工程骨在颌骨修复重建的应用做了深入的探讨和研究。Ｈｏｄｇｋｉｎｓｏｎ等［２５］将包含ＢＭＰ－２、ＢＭＰ－９的ｃＤＮＡ的腺病毒载体直接注射到大鼠下颌骨的临界骨缺损区，结果显示实验组的骨缺损得以修复，然而对照组的缺损区大部分为纤维化，骨化稀疏且不稳定。以诱导新骨形成来替代移植方法是将具有诱导能力的细胞生长因子可降解支架植入缺损区域，目前运用较多，较成熟的细胞生长因子是ＢＭＰ－２（ｂｏｎｅｍｏｒｐｈｏｇｅｎｅｔｉｃｐｒｏｔｅｉｎ２），ＢＭＰ－２是能够单独诱导间充质细胞向骨组织方向分化的生长因子，是成骨形成中最重要的调节因子。然而细胞生长因子一方面存在体内浓度低，另一方面存在体内稳定性差，降解快，目前，局部应用ＢＭＰ－２存在体内降解速度快，效果不明显，稳定性差［２６］。有报道，运用缓释载体材料携带具有诱导功能的生长因子促进新骨的形成，组织的生长，缺损的愈合，均有较好的疗效。纳米技术是目前发展的较快的综合科技体系，制备纳米微球包裹载体材料，要求生物降解性相容性好，还必须具有良好的载药能力，通过纳米微球包裹载体材料的调控，可以让纳米微球在体内缓释［２７］。组织工程载体支架最基本的特性是能与细胞直接结合，理想的支架载体须满足细胞亲和力等要求。根据载体材料的特性，针对其存在的缺点进行改进修饰，改善ＰＬＡ的亲水性，增加其和细胞的黏附性，使降解周期与骨形成周期基本一致［２８－２９］。采用改性后的ＰＬＡ作为ＢＭＰ－２纳米微球的缓释载体，制备成骨形态发生蛋白－２聚乳酸纳米微球（ｒｈＢＭＰ－２－ＰＬＡ－Ｎｓ）缓释凝胶，作用于颌骨缺损区域，在动物实验中均已得到证实，ｒｈＢＭＰ－２－ＰＬＡ－Ｎｓ缓释凝胶针对缺损区的修复及成骨细胞的分化，新骨痂愈合，新骨的形成，都有很好的促进作用。可以预见ＢＭＰ－２将会在临床上得到广泛的应用［３０］。

近年来随着医学的发展以及边缘学科的渗透，颌骨缺损修复重建方法一直是国内外专家关注的热点问题。由于颌面部特殊生理解剖形态加上口腔自身复杂的微生物环境，咀嚼问题带来的困难、以及骨缺损区伴有组织缺失等都会使颌面部缺损修复因为外界因素的干扰而变得复杂。近几年许多研究者为颌骨缺损修复提供了大量新思路，但颌骨的缺失修复重建尚待改进，尽管这是一个的漫长过程，但是作者相信，随着深入的研究、技术及材料的进一步提升，这些问题总能得到解决。