儿童OME诊治方式与原则

本文作者：敬尚林、林楠、陈继昌 单位：柳州市妇幼保健院耳鼻喉科

病因学

分泌性中耳炎的病因比较复杂，发病机理还不十分清楚，但和下面因素密切相关。多数学者认为咽鼓管机能不良是其主要致病因素［５］，由于咽鼓管机能障碍，导致鼓室内形成负压，静脉扩张，管壁的通透性增加，血清漏出积聚于中耳，形成中耳积液。小儿咽鼓管发育不完善，较短，峡部较宽，管腔相对较大，还未形成弓形弯曲，与水平相交只有１０度角，鼻及咽部炎症易经此管侵入鼓室。咽鼓管功能障碍分为机械性阻塞和功能性阻塞，咽鼓管内表面活性物质不足也是引起咽鼓管功能不良的因素之一［６］，表面活性物质可能会影响管壁的表面张力，降低其顺应性，影响咽鼓管的机能。另外鼻窦炎、腺样体肥大、乳突气化不良、咽鼓管泵吸作用减弱［７］、咽鼓管黏膜细胞生物学变化［８］、鼻咽肿瘤等也是影响咽鼓管功能的因素。

“中耳微型肺”理论认为，分泌性中耳炎为中耳感染的后遗症，７０％的分泌性中耳炎有上呼吸道感染史［９］。细菌感染：中耳积液细菌培养阳性结果为２２％～５２％，最常见的致病菌依次为肺炎链球菌，卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌；ＩＣＵ患儿可见铜绿色假单胞菌、耐药性金葡菌等［１］，和急性化脓性中耳炎的致病菌相同。病毒感染：一些患者中耳积液中可检出流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和巨细胞病毒等。个别中耳积液中还检出肺炎衣原体、沙眼衣原体等［１０］。

免疫反应Ⅰ型变态反应：Ｊｏｒｄａｎ（１９４９年）、Ｂｏｒｇｅ（１９８３年）和Ｊａｎｇ（２００３）发现ＳＯＭ与Ⅰ型变态反应有关，但确切病因未得到证实，可能与患者对感染性疾病的敏感性增强有关［１］。Ⅲ型变态反应：一些研究证实，ＯＭＥ患者中耳积液免疫复合物的水平明显高于血清。最近认为，中耳是一个独立的免疫防御系统，中耳积液是一种分泌物，而非渗出物。有些ＯＭＥ可能属免疫复合物型变应性疾病，其抗原是细菌［１］。

分类

目前比较普遍的分类方法是将儿童ＯＭＥ分为三种［１］：急性ＯＭＥ：病程在３周内；亚急性ＯＭＥ：病程在３周～３月之间；慢性ＯＭＥ：病程在３个月以上。

临床特征及诊断

听力下降。多为轻度或中度听力障碍，听力可因头位变化出现暂时改变，积液黏稠者则无此特点。小儿患病常无主诉，主要表现为对声音反应迟钝，注意力不集中、学习成绩下降，看电视声音调大，对他人呼唤不理睬，不愿参加集体活动以及言语发育迟缓等；耳痛，耳闷胀感。儿童急性期可有耳痛，部分感觉耳闷胀感或闭塞感；耳鸣。部分患儿有“噼啪”样或“轰轰”样耳鸣，有的在打哈欠或擤鼻时可出现耳内气过水声。

急性期可有轻微充血，当鼓室有积液时，鼓膜呈淡黄或橙红色，慢性者鼓膜呈灰蓝色或毛玻璃状。鼓室负压时鼓膜短突凸显，锤骨柄呈浮雕状。少数可以透过鼓膜见到液平面或气泡，鼓膜活动受限。听力改变。纯音测试常呈传导性耳聋，听力损失多以低频区损失为主，积液较多或病史较长者，高频区可出现骨气导同时下降；声导抗。Ｂ型鼓室曲线是分泌性中耳炎的典型表现，诊断复合率为８８％以上；Ｃ型（负压型）曲线提示咽鼓管功能障碍，鼓室负压大于２００ＤａＰａ时，多数鼓室有积液。６个月以下婴儿声导抗测试应以高频测试音为宜；ＣＴ扫描。可显示鼓室、乳突有阴影或液平面。

多数患儿经详细询问病史及查体并进行声导抗测定（幼儿需高频探测音声导抗测定）多能明确诊断［１１］，少数婴幼儿由于缺乏主诉，有时诊断比较困难，特殊情况下需行诊断性鼓膜穿刺［１２］，但因为鼓膜穿刺有一定风险，不被家长所接受。我们认为符合下列＋项或者项项其中任两项做为婴幼儿ＳＯＭ的诊断标准：鼓气耳镜检查鼓膜异常；声导抗测定鼓室曲线图为Ｂ型或１ＫＨＺ平坦；对声导抗测定鼓室曲线图为Ｃ型；不能引出正常耳声发射波；听性脑干反应阈值在４０ｄＢｎＨＬ～６０ｄＢｎＨＬ之间。ＯＭＥ患者常规进行鼻腔、鼻咽部以及过敏源检查等，了解周围病灶及全身状况。

治疗方法

急性期可适当选用阿莫西林＋克拉维酸，阿莫西林过敏可的患儿选择头孢类，高敏体质患儿选择大环内酯类抗生素，不推荐多种抗生素联合应用。用药持续１周左右。重视局部类固醇激素在儿童慢性ＯＭＥ治疗中的作用，采用辅舒良或内舒拿（鼻内皮质类固醇）每日１次喷鼻，以消除变态反应及炎症引起的黏膜水肿。合并鼻塞者可用盐酸羟甲唑林、呋麻滴鼻剂，但注意儿童要用低浓度，连用不超过１周。抗组胺药、山莨菪碱片［１３］、沐舒坦、吉诺通等药物对ＯＭＥ的治疗有一定的作用，可适当使用。

鼓膜穿刺术是确诊和治疗ＯＭＥ的有效方法之一，可重复应用或通过穿刺针进行中耳腔冲洗和注药，双孔穿刺更利于抽液和冲洗，较小儿童和不配合者禁用此法。当多次穿刺无效、儿童不配合无法穿刺或鼓室内液体黏稠不易抽出者可行鼓膜切开术，儿童最好在全麻下进行。鼓室置管是目前最普遍和有效的方法，但个别会出现感染流脓、鼓膜硬化、穿孔或胆脂瘤等并发症，一定要严格掌握其手术适应症［１２］：显著的听力下降（＞４０ｄＢ）；慢性ＯＭＥ鼓膜切开等其他方法治疗无效者；已有言语发育延迟；中耳积液粘稠或胶耳；鼓膜形态改变；双侧ＯＭＥ持续３个月以上，单侧达６个月者。

近年来以Ｎｄ：ＹＡＧ激光和ＣＯ２激光鼓膜造孔治疗ＯＭＥ取得一定效果，但鼓膜造孔的开放时间因个人体质等原因少数患者在短时间内创口愈合，疗效欠佳。在内镜直视下经咽鼓管逆行引入导管进行抽液、冲洗和注药治疗，但有可能对咽鼓管造成机械性损伤影响咽鼓管固有的清洁、引流及防御功能，临床上有待进一步观察和研究［１４１５］。

国外有咽鼓管成形术的报道［１６］，但处于研究阶段，临床应用较少。腺样体切除术：肥大的腺样体会压迫阻塞咽鼓管咽口可以导致机械阻塞，另外腺样体的炎症也是一个病灶，可通过咽鼓管逆行感染，实践证明［１７］腺样体切除联合鼓膜切开或鼓室置管治疗儿童慢性ＯＭＥ和顽固性ＯＭＥ是有效的。内镜直视下切除腺样体，可避免损伤圆枕、咽鼓管咽口值得提倡［１８］；扁桃体切除术：由于扁桃体局部感染灶可能会加重免疫反应及通过上行途径侵袭中耳，所以对慢性扁桃体炎或扁桃体肥大者扁桃体切除有利于ＯＭＥ的治疗；慢性ＯＭＥ合并鼻息肉、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、鼻咽肿瘤、鼓室乳突肉芽等疾病时，应积极治疗原发病，方能彻底治愈ＯＭＥ。

咽鼓管吹张治疗：有些学者认为咽鼓管吹张治疗简便易行有较好效果，但应防止发生耳气压伤和鼻咽部分泌物进入中耳的危险［１２］，对鼻腔分泌物较多或者有中耳、上呼吸道急性炎症时禁止使用。局部理疗：ＨｅＮｅ激光、微波可以改善中耳血液循环，促进黏膜肿胀消退及分泌物吸收而达到治疗作用；雾化吸入：将糖皮质激素等药液雾化成微粒直接作用于病灶局部，小剂量即可在局部达到较高浓度，起效快，疗效好［１９］。

治疗原则

临床上儿童ＯＭＥ的治疗方法很多，为防止出现治疗上的误区，应实施“个性化”规范治疗方案［１２］：对症状明显或伴有明显语言发育障碍的高危儿童应予以积极治疗，如患有腭裂、颅面部发育异常、精神认识障碍、神经性耳聋及发育迟缓等；对有较高自愈可能的患者可从分泌物发生或诊断之日起一直密切随访观察等待３个月［１２］；由于药物和各类保守治疗方法对儿童ＯＭＥ的疗效不十分确切，有的甚至有一定的副作用，所以保守治疗限于有手术指证但由于各种原因未手术者或观察等待期间家属十分担心并强烈要求治疗者；对具备手术适应症的患儿，应首选鼓膜通气管置入法，置管时间最好保持６月以上，平均保持中耳通气６～１２个月［１２］，其他手术根据患者个体具体情况选择腺样体或扁桃体摘除等；在观察等待期间必须建立、建全完善的随访机制，定期对患儿的听力和中耳情况进行定期检测、观察，直至ＯＭＥ自愈或者确定需要手术干预；对听力损失严重且影响言语发育者在治疗ＯＭＥ的同时要积极使用助听器等设备补偿其听力损失，同时进行言语康复训练［２０］。