患儿术后出血临床研讨

本文作者：侯瑾、王波涛、闫静、任晓勇、康全清、许珉 单位：西安交通大学医学院第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科病院

术后２４ｈ内的出血为原发性出血，２４ｈ外的出血为继发性出血。采用Ｗｉｎｄｆｕｈｒ和Ｓｅｅｈａｆｅ［８］２００１年提出的分类方法：Ⅰ度，指术后出血可自止，冰敷即可；Ⅱ度，在局麻下以凝血酶和利多卡因浸润止血；Ⅲ度，出血需在全麻下缝扎或放射科介入治疗；Ⅳ度，出血系患者持续大量的出血，需返手术室，因局部止血失败、出血导致休克，或行颈外动脉结扎者；Ⅴ度，出血系任何手术者无论采用任何治疗患者死亡者。扁桃体窝、鼻咽腔或未见明确出血点。应用ＳＰＳＳ１３．０软件包，对于组间及组内出血率、出血时间、出血部位分析采用卡方检验，出血程度采用Ｗｉｌｃｏｘｏｎ秩和检验。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

年龄分布差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），性别分布大致相同，术前体重指数（ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）差异无统计学意义，低通气指数（ａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａｉｎｄｅｘ，ＡＨＩ）、最低血氧饱和度（ｏｘｙｇｅｎｓａｔｕｒａｔｉｏｎ，ＳａＯ２）差异无统计学意义。

两组术后共发生出血４４例，总体出血率为２．８％。等离子组术后出血２５例（３．２％），传统组８０４例术后出血１９例（２．９％），两组术后出血率差异无统计学意义（χ２＝３．３４，Ｐ＝０．０６４）。其中等离子组原发性出血９例（１．１％），继发性出血１６例（２．０％）；而传统组原发性出血１１例（１．４％），继发性出血８例（１．０％）；两组间出血时间比较，差异有统计学意义（χ２＝９．４５，Ｐ＜０．０１）。出血程度分析：Ⅰ度３例，Ⅱ度２１例，Ⅲ度２０例。其中等离子组出血分度：Ⅰ度２例，Ⅱ度１１例，Ⅲ度ｌ２例；传统组出血分度：Ⅰ度１例，Ⅱ度１０例，Ⅲ度８例；两组出血程度比较，差异无统计学意义（χ２＝０．７３６，Ｐ＝０．０８５）。出血的部位分析：等离子组中扁桃体窝１７例、鼻咽部５例，部位不明确３例；传统组中扁桃体窝１５例，鼻咽部２例，部位不明确２例；两组出血部位的差异无统计学意义（Ｚ＝０．３９２，Ｐ＝０．６１４）。

术后唾液中带鲜血但量较少的Ⅰ度患儿３例，严密观察，出血自行停止，未再发生出血。治疗①病房内：Ⅱ度出血的２１例患者出血后给予颈部冰敷，经静脉输入止血药物及双氧水棉球局部压迫治疗后出血停止；②手术室：Ⅲ度出血的２０例患者在手术探查并明确出血部位后，采用电凝止血或根据不同出血部位予以结扎或缝扎。其中等离子组有１例患儿术前血常规、凝血六项结果正常术后３天起出现活动性出血，全麻下见一侧扁桃体窝下极渗血，予缝扎好转。其后分别于术后第５天、第７天及第１０天再次出现３次活动性出血，其中１次为鼻咽部渗血，予电凝止血；２次为双侧扁桃体窝的不同部位出血，每次均予缝扎出血处。随后未再有活动性出血，建议血液科检查发现凝血因子异常。

低温等离子系统广泛应用于耳鼻喉科手术后，关于其与传统手术方法之间的比较成为研究的热点。Ｗｉｎｄｆｕｈｒ等［１０］对于不同手术方法影响扁桃体术后出血的研究结果显示，等离子射频的术后继发性出血率显著高于常规剥离扁桃体的出血率。Ｌｏｗｅ等［１］认为术者在手术中频率过高、过度地使用等离子刀头止血，促使周围组织损伤加重，增加了术后继发性出血的概率，而术后原发性出血多为术中未充分止血。本组中两种手术方式的术后出血率、出血部位及出血程度差异无统计学意义；术后出血时间的差异有统计学意义，其中传统组术后继发性出血率明显低于等离子组。这与上述研究结果相似。由于等离子消融技术可以使手术过程中的切割和止血同时进行，从而保证了术中的充分止血，因而其原发性出血率较低。有文献报道射频消融术后扁桃体窝内的白膜较常规手术者厚，脱落时间亦较长，这可能解释该组患者继发性出血多的原因［１０］。与常规冷器械方法相比，尽管低温，仍对创面有一定的热损伤，而这种损伤导致组织胶原变性，并形成保护层，延迟炎性细胞浸润和纤维组织的形成，因此影响创面与黏膜愈合［１１］。增厚的反应膜增加细菌感染的机会，可能与较高的继发出血率相关［１２］。虽然等离子组继发性出血率高于传统组，但是其术后总出血率与传统组相比无明显差别。加之等离子可显著减少手术时间及术中出血，可以很大程度上避免因术后出血造成的血容量不足，从而避免为术后出血的患儿输血，而输血被认为是存在一定风险的治疗。

虽然扁桃体及腺样体手术系耳鼻咽喉科常规手术，然而术前检查仍不容忽视。术前需重视检查结果的分析，尤其是血常规及凝血系列存在异常的患儿，应引起足够重视。本组１例患儿术后反复多次迟发性出血，最后检查证明系凝血系统异常，然而术前其凝血系列检查正常。有文献报道腭咽成形术时患者可出现一过性的血小板数量降低，导致术后切口广泛渗血，应予以重视［１３］。也有研究认为，患者虽然术前肝功能及凝血功能正常，但是术后因疼痛，口腔黏膜水肿而无法正常进食，继而可能影响了凝血功能，导致术后容易发生出血［１４］。因此对于术后出血的患者除了对症治疗外，尚应复查血常规及凝血功能，排除凝血障碍导致出血的可能，提高治疗效果，并防止反复多次的出血。

对于不同程度的出血所需采取的常规治疗措施，包括静脉应用止血药物，局部压迫、封闭或缝扎，必要时采用介入治疗或颈外动脉结扎治疗。值得强调的是，对于某些年龄较小的患儿，出血时因为对治疗的恐惧，无法配合张口检查，往往将活动性出血咽下，严重时会在一次大量呕出咽下的血后出现失血性休克。因此对于无法配合检查，且可观察到吞咽动作的患儿应早期行全麻探查止血，避免出现不良后果，必要时及时输血。

Ｂｅｌｌｏｓｏ等［１５］认为，迟发性出血与感染有关，由于疼痛、不愿活动咽部肌肉导致食物残渣滞留在扁桃体窝内，导致感染。Ｂａｃｋ等［１６］也认为，迟发性出血是扁桃体窝感染的结果。国内有学者［１７］认为，扁桃体窝感染导致手术创面愈合不良，炎性反应也使局部血管扩张，血管通透性相应增加，出血概率升高。上呼吸道感染引起患儿咳嗽，咳嗽剧烈时会导致血管或组织裂开出血。因此术后抗感染治疗非常重要，漱口对于预防扁桃体窝感染也具有重要意义。另外建议患者不宜过早或过度进行运动，剧烈的运动可能会引发术后出血口［１８］。对于饮食，尤其是出院后的饮食，不可过早食用粗糙的食物。国外有研究发现，过早的恢复正常饮食是成人易发生术后出血的原因之一［１９］。粗糙的食物除了直接损伤黏膜起出血，还可能造成继发感染而引起出血。总之，术前完善检查，术中充分止血，及术后及时有效的治疗是减少术后出血的关键。