浅议象思维在糖尿病医证型中的运用

本文作者：刘娇萍 曹继刚 邹小娟 左新河 陈如泉 单位：湖北中医药大学 湖北省中医院甲状腺病专科

1糖尿病的中、西医认识

糖尿病是一种与遗传因素和多种环境因素相关联的以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征的代谢紊乱综合征。是由于体内胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用的缺陷，或两者同时存在而引起。中医没有该病名的记载，而将其归于消渴病的范畴。消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或者尿中有甜味为主要临床表现的一种疾病［1］。

2象思维的含义

象思维是中医学的原创性思维，是中医药文化的灵魂。象思维首要在“察象”，此“象”可有象有形，也可无象无形。有象有形者，取自然之形;无象无形者，取自然之理。前者取自然之“图像”，后者取自然之“法象”［2］。如肾位于腰部脊柱两侧，左右各一［3］，此为有形之象，即图像、物象。再如在中医藏象中，脾主运化，将水谷化为精微以营养人体，促进人体的生长。自然界中土壤可以化生万物，种子在土壤中可以生根发芽，长成参天大树，因此脾在五行中属“土”。此为无形之象，即法象、意象。

3象思维在2型糖尿病证候分型中的应用

3.12型糖尿病的中医病机糖尿病的发生主要是由于体内胰岛素分泌缺陷或和胰岛素作用的缺陷而引起。胰岛素抵抗是2型糖尿病患者主要的发病机制，此类患者可有糖尿病家族史，多数体态肥胖，特别是中心性肥胖。胰岛素是全面促进物质合成代谢的关键激素，能促进全身组织，特别是肝、肌肉和脂肪组织摄取和氧化葡萄糖，同时促进肝糖原和肌糖原的合成与储存。当机体内胰岛素缺乏或胰岛素作用缺陷时，经消化吸收的血糖不能被机体利用而产生能量，血中葡萄糖水平就会升高，若超过肾糖阈，即可出现糖尿［4］。而在中医学中，胃主受纳，腐熟水谷，将水谷化为精微物质。脾主升清，是指脾气的升动转输作用，将胃肠道吸收的水谷精微和水液上输与心、肺等脏，通过心、肺的作用化生气血，以营养濡润全身。肾藏精，精可分为先天之精和后天之精，先天之精来源于父母的生殖之精，与生俱来，后天之精来源于脾胃化生的水谷之精。而在西医学中血糖为人体主要的能源物质，中医学中水谷精微营养全身，化生气血，为人体生命活动提供动力。由此可见，血糖与水谷精微对人体有相似的功能象，即法象、意象。因此，可将血糖归于中医学水谷精微的范畴。同样，胰岛素的作用一方面是促进全身各组织利用葡萄糖，脾主升清是指脾将水谷精微输至全身以营养全身，两者具有相似的功能象。胰岛素的另一作用是将多余的血糖合成糖原以储备能源物质，而肾藏后天之精是指各脏腑之精支持其生理功能后的剩余部分则输送至肾中，两者具有相似的功能象。2型糖尿病患者多有家族遗传倾向，多体态肥胖，其发病机制主要是胰岛素抵抗。此与中医学中肾藏先天之精、痰湿困脾之理不谋而合。因肥人多痰，痰湿困脾导致脾气不升，此与西医学中研究胰岛素抵抗多与肥胖相关机制一致。肾藏先天之精，即父母的生殖之精，此与西医学的遗传机理相一致。因此可以认为，中医学中糖尿病的发生多与脾主升清及肾藏精的功能失调有关。

3.22型糖尿病高血糖前期的中医证候分型在糖尿病高血糖前期，患者多有肥胖症、高血脂或高脂蛋白血症、高血压及心血管病，部分患者有家族遗传倾向。此期患者多无明显症状，有的可出现轻度的乏力、口干等症。此时虽达不到诊断糖尿病的标准，但有胰岛素抵抗或分泌不足的现象。中医认为肥人多痰，痰湿之邪困阻脾气，脾主升清功能受阻，津液不能上承于口故有口干，精微物质不能完全化生气血营养全身故有乏力。部分患者由于具有遗传倾向，属于中医学先天不足、肾虚范畴。因此，此期中医证候分型为痰湿困脾证、脾肾两虚证。

3.32型糖尿病高血糖期的中医证候分型在糖尿病高血糖期，患者可出现口渴、多饮、多尿、多食、消瘦、乏力、皮肤瘙痒等症。随着病情的发展，脾主升清的功能进一步减退，水谷精微和水液不能正常输布至全身反而下陷，大量从尿中排除，因此出现多尿、尿糖等症状。多尿导致津亏，津亏而生内燥，所以患者有口干、多饮等症。脾主肌肉，脾气亏虚，精微物质不能化生气血，患者可见消瘦、乏力等症。血虚津亏化燥生风，可见皮肤瘙痒。津亏日久导致阴虚，患者可有内热症状。因此类患者多嗜食肥甘厚味，痰湿蕴结于胃，日久化火，胃火炽盛，患者可有多食善饥的症状。此期中医证候分型为津亏燥热证、气阴两虚证。

3.42型糖尿病慢性并发症期中医证候分型在糖尿病慢性并发症期，患者可出现大、中动脉粥样硬化，表现为下肢疼痛，严重者可致肢体坏疽。同时还可出现微血管病变，主要是糖尿病肾病和视网膜病。另外还可出现神经病变，患者可有肢体麻木感觉异常，还可因感染而形成皮肤深溃疡、糖尿病足等并发症。中医认为，在疾病的发展过程中，人体长期不能将精微物质化生气血，反而陈留于脉中，形成痰浊瘀血等病理产物而导致血瘀脉络，阻于心脉则形成胸痹，阻于眼络则形成目盲，阻于足部则形成脱疽，阻于脑络则形成中风偏瘫。又由于人体气血不足，抵抗外邪能力减弱，外来湿秽之邪侵犯肺脏，可形成肺痨，侵犯皮肤可形成痈疽。脾虚日久，土虚水侮，最终形成脾肾阳虚证，患者可出现水肿等症。此期中医证候分型为脾肾阳虚证、痰瘀互结证。

4典型验案

孙某某，男，69岁，体态素丰，精力充沛，近2个月来消瘦甚速，疲乏无力，烦渴多饮，半夜干渴致醒，饮后才能再睡，稍一行动即觉出汗。纳少无食欲，苔白而糙，脉象虚数。证属气阴两伤，法当补中生津兼助消化。其年近古稀，行动不便，本方可作常服。处方:生黄芪30g，西党参10g，黑元参10g，生薏仁10g，生石膏10g，知母10g，佩兰叶10g，天花粉10g，生白果12枚，黄柏6g，大生地10g，鲜石斛6g，炒苍术6g，绿豆衣12g，选自《施今墨医案解读》［5］。按:施今墨认为［6］，血糖者饮食所化之精微也;若脾运失健，血中之糖就不能输布脏腑营养四肢，积蓄过多则随小便漏泄至体外矣。糖尿病者气虚之证的出现，系因脾失健运、精气不升、生化无源故耳。脾者喜燥恶湿，一味应用甘寒、苦寒滋阴降火，常使脾功受损，中焦不运，造成病人气虚更趋严重，病情迁延不愈。因此，治疗糖尿病除滋阴清热外，健脾补气实为关键一环。肾为先天之本，脾为后天之本，滋肾阴以降妄炎之火，补脾气以助运化之功，水升火降，中焦健旺，气复阴回，糖代谢即可随之恢复正常。据余多年实践，黄芪配山药、苍术配元参，一阴一阳、一脾一肾，应用于治疗糖尿病可有降低血糖除尿糖之功。5小结由上分析可知，2型糖尿病的病变关键为脾肾两脏，在疾病的全程发展中，亦可以引起气血津液运行的失常，其中医证候分型为:痰湿困脾证、脾肾两虚证、津亏燥热证、气阴两虚证、脾肾阳虚证和痰瘀互结证。在2型糖尿病的治疗上，应始终顾护人的先后天之本，即脾肾两脏。与此同时，要根据糖尿病高血糖前期、高血糖期、慢性并发症期的不同证候特点予以辨证论治，并时刻兼顾痰瘀的治疗。