腹膜透析与其影响要素

随着腹膜透析技术的不断进步，腹膜透析患者的生存时间与血液透析患者接近，甚至在透析初始的1～2年优于血液透析患者［1］，它作为肾脏替代治疗的主要方式之一已被越来越多的患者所接受。除了持续不卧床腹膜透析(CAPD)，近年来自动腹膜透析(APD)有明显增加的趋势，成为CAPD治疗的很好补充形式。本研究旨在探讨腹膜转运功能对APD充分性的影响。

1对象与方法

1.1研究对象

北京大学人民医院肾内科因慢性肾衰竭行稳定腹膜透析的患者共101例。其中，2009年1月至12月因各种原因住院行APD治疗的患者14例。APD前后3个月内无腹膜炎及其他感染，无急性心、脑血管并发症，无恶性肿瘤及严重肝功能障碍。

1.2研究方法

回顾性总结每例患者行APD治疗时透析充分性指标以及入院前3个月内CAPD治疗的透析充分性指标，并收集APD前后1个月内腹膜平衡试验的结果。

1.2.1CAPD治疗方案

患者均使用Baxter公司腹透液，钙离子浓度为1.75mmol/L，钾离子浓度为0。CAPD透析剂量根据患者残余肾功能、体表面积及患者耐受度制定，在6.4～8L/d之间。治疗时留取24h腹透液及尿液，次日晨留取血标本，分别检测尿素氮、肌酐，计算超滤量及透析充分性［尿素清除指数(KT/V)和内生肌酐清除率(Ccr/w)］。

1.2.2APD治疗方案

连续行APD治疗至少3d，腹透液葡萄糖浓度与原CAPD时保持一致，钙离子浓度为1.75mmol/L，钾离子浓度为0。APD处方为:NIPD方式，总剂量9L/d，每周期存腹1L，总治疗时间第1天、第2天、第3天分别为10h、12h和14h。分别留取第1、3天的腹透液及尿液，第2、4天晨抽血，同时检测血、尿及腹透液尿素氮、肌酐等，分别计算总治疗时间10h和14h的超滤量及透析充分性(KT/V及Ccr/w)。

1.2.3腹膜平衡试验

行标准腹膜平衡试验。将腹膜功能按照4h透出液肌酐/血浆肌酐浓度比值(D/P)的结果分为高转运(0.81～1.03)、高平均转运(0.65～0.80)、低平均转运(0.50～0.64)和低转运(0.34～0.49)4类。

1.3统计学分析

采用SPSS10.0软件包进行统计学处理。所有计量资料均进行正态性和方差齐性检验。呈正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况

14例腹膜透析患者进入本研究，其中男2例，女12例;年龄平均(68.4±9.1)岁;透析时间平均(13.2±8.9)个月;原发病中糖尿病肾病者占50%，慢性肾小球肾炎、慢性肾小管间质性肾病各占21.4%。有残余肾功能(尿量大于100mL/d)者8例。平均血红蛋白(109.7±14.4)g/L、平均血白蛋白(33.2±5.7)g/L、平均血钙(2.30±0.20)mmol/L、血磷(1.44±0.40)mmol/L，14例患者均无电解质、酸碱平衡紊乱。纳入研究的14例患者中，8例因为腹部疝、4例因为腹透液渗漏，2例由于胸腹瘘入院，行小剂量卧位APD治疗以减低腹腔压力。

2.2APD和CAPD透析充分性比较

际透析液总剂量APD较CAPD高19.0%。两种模式每日超滤量差异无统计学意义;但APD总KT/V较CAPD下降14.9%;总Ccr/w较CAPD下降27.0%，差异有统计学意义(见表1)。

2.3腹膜转运功能对

APD治疗充分性的影响纳入本研究的14例腹膜透析患者，13例行腹膜平衡试验，结果低转运1例，低平均转运6例，高平均转运5例，高转运1例。将高转运和高平均转运者合并统计，将低转运和低平均转运者合并统计。高转运、高平均转运者每日超滤量、总KT/V和总Ccr/w在两种治疗模式间差异无统计学意义(见表2)。低转运、低平均转运者每日超滤量、总KT/V两者间差异无统计学意义。但APD的总Ccr/w较CAPD明显降低，差异有统计学意义(见表3)。

2.4延长存腹时间对APD充分性的影响

见表4。

延长存腹时间后，超滤量、总Ccr/w不变，但总KT/V有增加的趋势(P=0.054)。其中高转运、高平均转运者总超滤量、总KT/V、总Ccr/w差异均无统计学意义。而低转运、低平均转运患者透析总KT/V提高15.2%，总Ccr/w提高18.1%。

3讨论

人们关于腹膜透析充分性的争论从未停止。虽然，目前几乎所有人都承认:充分性应包括小分子溶质和水分的清除、酸碱平衡、营养、炎症、心血管风险、矿物质骨代谢以及中分子溶质清除等多个方面［2］。但是，研究最深入且最容易量化的指标还是小分子溶质和水分的清除。

著名的CANUSA研究后，2000年发表的K/DOQI关于腹膜透析充分性指南中，将CAPD患者最低KT/V定为2.0，Ccr/w定为50L/w(低转运、低平均转运者)和60L/w(高转运、高平均转运者)［3］。

并通过理论推理建议:以APD行夜间间歇腹膜透析(NIPD)时，KT/V应不小于2.2，Ccr/w应不小于66L/w。但仅2年后，ADEMEX研究发表，提示CAPD患者努力提高Ccr/w致60L/w以上，并不能提高患者的长期生存［4］。NECOSAD研究也得到相似的结论［5］。来自中国香港的一项随机对照研究甚至显示，低KT/V(1.5～1.7)组、中KT/V(1.7～2.0)组和高KT/V(＞2.0)组2年生存率相似［6］。

这些都对2000年的K/DOQI指南提出了挑战。重新解读CANUSA的研究结果揭示，能够影响PD患者预后的是残肾的肌酐清除率，而非腹膜的肌酐清除率［7］。所以，2005年后，几乎所有的指南都对PD小分子溶质清除充分性的指标做出调整。K/DOQI(2006年版)推荐无论是否有残肾功能，最低可接受的总KT/V为1.7［8］。因为有关APD充分性和预后的资料十分有效，指南没有单独提出APD充分性的达标数值。与之类似，欧洲最佳实践指南(EBPG)也将总KT/V1.7视为最低标准，并指出APD的KT/V目标不必更高，但应同时满足Ccr/w不低于45L/w才可视为达标［9］。另外，还提出了水分清除的目标值为1.0L/d。2006年国际腹膜透析协会(ISPD)发表了溶质、水清除目标，其中小分子溶质清除充分性目标与EBPG相同［10］。

APD方案千变万化，本研究使用的是临床较常用的NIPD方式，常用于出现与腹腔压力增高相关的并发症，如疝(发生率可达9%～32%［11］)、胸腹瘘、腹透液渗漏的患者，还用于插管后需立即开始透析的患者。

通过研究我们发现，在水清除方面这种APD与传统CAPD效果相当;但在小分子溶质的清除方面，此APD模式仅相当于CAPD的73%～85.1%。这与早期的研究结果:NIPD患者血磷、血肌酐、血钾均明显高于CAPD相印证［12］。这种结果可能与APD每次存腹时间短，溶质交换不充分有关，因为当延长了存腹时间，无论是KT/V，还是Ccr/w均有一定程度的提高。然而，本研究中APD时平均周KT/V达77/w、周Ccr达46.6L/w，均已超过指南中的最低可接受值，说明此种APD方式可以满足PD小分子溶质清除的最低要求。但根据腹膜功能进行的亚组分析显示:腹膜功能为低、低平均转运患者行此APD时充分性不能达标。这一结果再次印证了腹膜转运功能偏低的患者不适合短时间存腹的透析方式。因此，当这组患者出现腹腔压力增高相关并发症，需行小剂量NIPD时，需尽量延长总治疗时间或增加透析液剂量。

NIPD的总治疗时间一般在10h左右，最长不超过14h，否则将影响患者日间活动。在总透析剂量一定的情况下，如何根据腹膜功能选择合适的存腹时间，是本研究试图回答的另一问题。研究结果发现:低转运、低平均转运患者延长存腹时间可提高小分子溶质的清除，因此，其总治疗时间宜尽量延长。而高转运、高平均转运患者延长存腹时间，水分和小分子溶质的清除效果无差异，可根据患者作息习惯自由掌握于10～14h之间。

总之，目前我国大多数APD机由医院购买，主要用于出现腹内压增高相关并发症患者的过渡性治疗。本研究证实:这种常用的小剂量APD(NIPD)透析方式可基本满足小分子溶质和水分清除需要。但它更适合腹膜高转运、高平均转运的患者。而低转运或低平均转运者可通过延长存腹时间或增加透析剂量改善小分子溶质的清除。