冶金业中毒事故因素分析

1事故经过

2006年6月4日,某钢铁公司燃气发电二期工程高炉煤气净化系统中电除尘器和丝网脱水器引入高炉煤气后,由两台循环水泵为电除尘器和丝网脱水器正常供水。6月10日上午，因丝网脱水器的供水水泵故障，值班人员把电除尘器和丝网脱水器的供水水泵和阀门全关闭，同时将水泵房的水泵和阀门全关闭。由于煤气洗涤水泵房净水池的水脏，当天二期工程项目部安排进行水池清理，项目部安排民工当天下午带一台水泵到煤气洗涤房对水池进行抽水,6月11日中午,水池内水基本上抽干;13时,3名相关人员到水泵房查看水泵房清理水池的情况，由于未采取防护措施，发生煤气中毒，后施救人员也有3人中毒，造成了6人死亡的重大事故。

2冶金工厂煤气危险性安全分析

2.1煤气性质和特点

煤气作为气体燃料，具有输送方便，操作简单，燃烧均匀，温度、用量易于调节等优点，是工业生产的主要能源之一。煤气中含有大量有毒气体如一氧化碳、硫化氢．苯、酚、氨等。高炉煤气和发生炉煤气含一氧化碳高，吸人人体后，一氧化碳与血液中的血红素化合，使血液失去输氧能力，引起中枢神经障碍，轻者头疼、晕眩、耳鸣，恶心，呕吐，重者出现意志障碍、严重昏迷甚至死亡。煤气的主要成分是一氧化碳、氢、甲烷等可燃气体，其中一氧化碳有毒。煤气中还含有少量不可燃气体，如氮、二氧化碳等。因此，煤气安全事故分为中毒、火灾和爆炸三类。

2.2煤气的中毒原因

一是缺乏煤气安全方面知识，如在发生事故后不戴防毒面具进行抢救，导致事故扩大，或在有煤气的区域作业而不戴防毒面具。二是煤气泄漏。存在泄漏煤气的部位有高炉风口、热风炉煤气闸阀、高炉冷却架、煤气蝶阀组传动轴、煤气管道的法兰部位、煤气鼓风机周围等处，作业人员在这些区域作业最容易发生煤气中毒事故。三是设备隐患。如水封有效高度不够，放散管高度不够。四是处理煤气不彻底，没有彻底切断煤气来源。

3事故性质和原因

根据事故情况的调查，该事故是由于企业对二期工程项目管理不到位，安全责任不明确，安全措施不到位，作业人员安全意识不强，违章作业，监管措施不到位导致的重大安全责任事故。造成事故的原因主要有两方面。

3.1直接原因

循环水泵房净水池中的水抽干后，破坏了水封作用，煤气倒窜入净水池内，导致人员中毒，是这次事故的直接原因。水池设计标高-0.5米，水池底部标高-4米，取水槽标高-6米，水泵取水口标高-5.5米，设计在最高水位-0.5米，最低水位-3米时，计算机显示屏上有红色闪烁报警。正常情况下，池内水压起到水封作用，煤气不会窜入水池,当发生最低水位报警时，水池中2.5米高的水位仍然可以起到水封作用。6月11日13时前，水池取水槽内的水已基本抽干，已失去水封作用；供水管路中多功能水阀、蝶阀、闸阀隔断煤气功能不可靠；供水管路中U型弯水柱起不到水封作用，造成煤气由电除尘器、丝网脱水器通过供水管路倒窜至水池内，从而导致人员中毒死亡。

3.2间接原因

3.2.1安全管理存在漏洞

①电除尘器和丝网脱水器引入高炉煤气后，水泵房成为煤气管理的重点区域，二期工程项目部安排清池时，未制定清池方案，未对有关安全事项做出安排，现场无专业人员监护。②燃气发电厂二车间管理人员明知水泵房是重点防煤气中毒区域，却未及时采取措施隔断煤气，也未安排人员进行煤气检测。③设计单位在水循环系统设计时，没有考虑到非正常情况下管路上有效隔断煤气的装置。④发电二期工程边施工、边调试、边运行，在循环水泵房还未完全达到标准要求的情况下，于6月4日引高炉煤气至电除尘器和丝网脱水器，使尚不具备安全条件的设备系统成为煤气受限区，存在重大隐患。

3.2.2员工安全意识不强

安全责任制不落实，未对民工进行安全知识教育，未制定安全管理和防范措施。清池的工人安全意识不强，没有任何在煤气受限区作业的安全知识。

3.2.3应急救援缺乏科学性

应急救援预案要求每季度做一次演练，事故发生之前没有按要求进行演练，事故发生后未立即对事故区域实施戒严。救护人员缺乏针对特殊环境的施救经验。本次事故中水池中环境闷热、阴暗、地面湿滑、救援环境生疏，施救人员容易滑跌、出汗，造成所带鼻夹脱落，导致施救人员煤气中毒死亡，造成事故扩大。

4针对本次事故应采取的防范措施

一是建议在供水管路上安装可靠的煤气阻断装置，增加一道煤气U型水封和循环水池低水位自动补水功能，并完善低水位声光报警。在循环水泵房等煤气区域，设置固定式煤气监测点及报警装置。二是建议加强管网运行压力管网压力控制，完备煤气管网运行压力超高声光报警及放散。三是建立健全落实安全生产责任制，补充完善现场安全管理、煤气区域作业以及防止煤气倒窜的相关规定。四是建议加强救援队伍建设，加强煤气防护人员的安全教育培训，不断提高防护人员的素质和水平，增加特殊作业环境、多种呼吸器械的演练使用。五是建议加强建设项目的安全管理，严格执行国家关于建设项目安全设施“三同时”的规定，切实搞好竣工调试期间的安全工作，保证项目的安全生产。六是加强对外协工程和外来务工人员的管理，对工程承包队伍的资质和民工素质要严格要求，并加强教育培训。七是认真执行国家有关危险化学品的相关规定；在作业场所的醒目位置应设置安全警示标志、安全认知卡、重大危险源分布图；要制定重大危险源管理制度，完善重大危险源应急救援预案并组织演练，进一步明确监管责任，完善监控措施。

5几点教训和思考

为了有效预防煤气中毒，要严格遵守煤气安全规程的有关规定，加强煤气的安全防护外，同时要做到：第一，煤气设施的设计必须符合国家标准和规范的要求。第二，制订煤气设备的维修制度，及时检查，发现泄漏及时处理；对煤气实行分级管理，将作业区域分成一、二、三类煤气危险区域，并明确相应级别的安全防护。第三，经常检查煤气设备的严密性，防止煤气泄漏，发现设备冒出煤气或带煤气作业，要佩戴防毒面具。第四，新建或大修后的设备，要进行强度及严密性试验，合格后方可投产。第五，进入煤气设备内作业时，一氧化碳含量及允许工作时间应符合国家规定卫生工作标准的要求。第六，要可靠地切断煤气来源，水封阀门不能作为单独的切断装置。煤气系统中水封要保持一定的高度，生产中要经常保持溢流。第七，在煤气设备内清扫检修时，必须将残存煤气处理完毕。对煤气区域的工作场所，要经常进行空气中一氧化碳含量分析。