医学决策利弊哲学

1哲学的概念

Philosophia(哲学)是距今2500年前古希腊人创造的术语,是从希腊字“Φιλοσοφíα”(philo-sophia)转变而来,希腊语Philosophia是由philo和sophia两部分构成的动宾词组,philo是动词,指爱和追求,sophia指智慧。哲学是为具体科学提供世界观和方法论的指导。形象的说,哲学就是在你不知向左拐还是向右拐时,告诉你左拐有左拐的好处和坏处,右拐有右拐的好处和坏处,并没有为我们指明向哪个方向拐,却全面分析了利弊,以便权衡得失,给我们解决问题提供了一种思维方式[1]。

2临床医学决策分析

2.1概述

临床医学决策是医务人员在临床诊疗过程中,根据自己掌握的国内、外医学科研的最新进展,进行诊疗方案的比较,并将自己认为最优者进行实践的过程。为什么要进行临床决策分析?在临床医疗实践中,许多事件的发生是随机的,对个体患者来说诊疗措施的疗效、远期预后常常是不确定的和不可准确预测的,究竟采用何种方案最好,很难简单作出决定。例如文献报道某种新的治疗措施可以提高疗效,但风险大,可能伴有严重的不良反应或者价格昂贵,然而传统的治疗方法疗效稍低但风险小,如何选择治疗方案?这都需要正确的决策分析[2]。

2.2步骤

决策分析一般分四个步骤:①形成决策问题,包括提出方案和确定目标;②判断自然状态及其概率;③拟定多个可行方案;④评价方案并做出选择。临床上最难的是风险型情况下的快速决策分析,这其中又以评价方案并做出选择为最难。风险型情况下,未来可能状态不只一种,究竟出现哪种状态,不能事先肯定,只知道各种状态出现的可能性大小(如概率、频率、比例或权数等)。常用的风险型决策分析技术有期望值法和决策树法。期望值法是根据各种可行方案在自然状态下收益值的概率平均值大小决定方案的取舍。决策树法有利于决策人员使决策问题形象化,可把各种可以更换的方案、可能出现的状态、可能性大小、产生的后果等简单地绘制在一张图上,以便计算、研究与分析,同时还可以随时补充和不确定型情况下的决策分析[3]。但都较复杂和不为医务人员所熟悉。

3医学决策中的哲学思考

3.1哲学思考

医学发展的历史,实质就是不断自我反思———哲学思考加科学验证的过程,临床医学尤其是外科决策中,如何认识并解决患者的疾病,做到最优化处理,往往涉及到哲学的思考即了解事物发生、发展的本质,抓住主要问题,最直接以最小损害或损失获得最大利益的目的。

3.2利弊论

3.2.1利弊论原理

唯物辩证法认为事物因内部矛盾引起发展[4]。事物矛盾的法则,即对立统一的法则是自然和社会的根本法则,因而也是思维的根本法则。矛盾论着重辩证的统一,一分为二的看问题。利弊论的原理是从不同的角度或立场来看与其利益相关联的矛盾即利弊,故利弊本质仍是矛盾,有矛盾的绝大部分特性,是矛盾的一种特殊形式。针对同一对象从不同利益角度或立场会存在不同的利弊结论。患者的利益总是在科学及社会利益之上(赫尔辛基宣言),故医学决策从医患双方角度作出最主要的利弊分析结论,尤以后者为基准。概括起来,临床医学决策中的哲学思考就是分析矛盾、比较利弊、权衡得失,从而得出最优化、最大获益处理策略即利弊论,其正确决策必须遵循利大于弊且差值尽可能大的原则。它必须建立在有丰富的医学理论知识和实践经验基础之上,且随医学知识和技术的不断提高而不断丰富其内容,从而使其得出的结论也更加全面、准确。它相当于效用分析决策法,后者是风险型决策的基本方法之一,是利用效用价值的理论和方法,对风险和收益进行比较,从而进行决策的方法。利弊论主要针对决策分析最难的地方即评价方案并做出选择,它用最简单的内容做最直接的比较,得出最实质的结果,具有精简、直接、非传统性特点。

3.2.2利弊论分析

利弊论分析方法关键是:①确定期望达到的主要获益目标;②分析可能出现的主要严重后果;③掌握各自的发生概率;④了解医患双方对目标及后果出现的支持与满意度。医方:设备条件、技术水平包括同病种医疗组实践成功率、严重并发症的防治能力等;患方:各脏器功能状态、伴随病、活动能力、经济能力、家人亲属的配合、患者及家人亲属文化教育程度、对风险的理解和承受力等。利弊论的分析步骤是从决策问题的整体出发,充分运用决策者的主观认识能力、经验、直觉等,用人类认识客观事物的逻辑推理规律指导决策过程[3]。其要求首先明确决策问题的基本结构,抓住关键要素,将问题简化。然后由浅入深、循序渐进地进行多轮分析,全面分析矛盾、比较利弊、权衡得失、得出决策。必要时运用决策树、效用函数、概率计算等简便的决策技术做出判断与推理,使决策分析快速见效。它强调对决策问题的整体思考和结构化,注重运用正确的分析过程。根据需要,利弊论循环运用思考(think)、分解(decom-pose)、简化(simplity)、具体论证(spceify)和反思(re-think)五个步骤,不断深入决策问题的本质,得出符合实际的结果。①思考:决策者必须花费一定的时间,认真考虑决策问题的性质,明确问题的结构,才能着手处理问题。②分解:将问题分解为若干要素,对这些要素做逐一探究,然后再将这些要素重新组合起来,分析彼此间的相互联系,弄清决策问题的来龙去脉。③简化:决策者的注意力应始终放在对最重要的决策要素的鉴别工作上。这些要素包括:主要的备选方案,可能达到的目的(获益———利)和可能发生的不确定性后果(损害———弊),掌握其发生概率,评估对医患双方的主观效用(支持和满意度)。④具体论证:对主要的备选方案及其可能结果(利与弊),医方和患方(患者及其家属)共同探讨、分析、确认和具体化,比较利弊、权衡得失,确定对医患双方的主观效用(支持和满意度),重视患方参与决策,必要时甚至让患方作出最后决策,既充分尊重患方的知情同意权,又让其共担风险。⑤反思:决策者应认识到在一般的决策问题中,决策者对方案的选择通常是比较不同方案的期望获益值的大小,然后选择其中较大者为最佳方案。但在许多场合,情况并不是这样,最佳方案的选择往往因决策者的价值判断而异。因为对同等收益,在不同风险的情况下,决策可能不同;在同等风险的情况下,不同的人对待风险的态度也不同,其决策也将不同。故决策过程的各个环节都包括了决策者的主观判断和预测,所以在各轮分析之间和决策终了之时,都要不断思考,找出分析过程中不符合逻辑思维规律的环节,根据新掌握的信息来修正原来的预测结果,如系患方做最后决策时医方需要作适当解释、引导、提供相关信息以供参考,以利其做出最有利的决策。但必须尊重患方合情、合理、合法的决定,即使它不是最好的决策。

3.2.3利弊论原则

利弊论必须遵循以下原则:①真实性,即制定及评价决策方案的依据必须是真实的,经过科学试验验证的;②先进性,即决策的全过程必须充分利用现代信息手段,必须是在尽可能收集并严格评价国内、外证据即在循证医学的基础上进行,使决策摆脱个体经验的局限性;③效益性,即决策过程中应遵循“汰劣选优”的原则,选择的方案必须是更有效、更安全、更经济的,以获得最大的社会效益与经济效益者为首选;④重要性,即对重要的临床问题进行决策分析,所选择的方案与其他备选方案相比,其差别应该具有重要的临床意义。

4利弊论的应用

医疗活动中我们总是在有意无意中已经使用了或正在使用利弊论来处理一些常见问题,如用药、补液、外科手术时机、术式的选择、术前签字谈话等。利弊论对于临床诊疗工作亦是一个很好的评估鉴定方法和手段。下面运用利弊论分析1例外伤后重度肝破裂引起失血性休克患者[5]的临床诊治情况。首先明确早期处理的关键问题是控制失血,保证体内有足够的血氧供应,维持生命;进一步再细分为出血与输血之间的比例,如何尽快控制出血以达到尽可能少的继续失血或不失血,分钟失血量与输血量之比将决定患者的生命。必须很好地作出手术决策包括手术时机、手术方式等。需明确以下几点:①患者创面大且可能已伤及肝门血管故不手术难以止血;②患者入院到输血估计要多少时间;③血量供应是否充足;④有无相应的肝外科人员、技术、设备等。传统观念是快速输液、输血,等生命体征稍平稳后再手术,其“利”为生命体征平稳后手术较安全,“弊”为可能在达生命体征稍平稳前患者即因失血过多而死亡。解剖上肝静脉直径为0.7~2.0cm,门静脉约1.0~1.2cm[6],普通输液管管径为0.3cm,输血管管径0.3~0.4cm,远小于肝内主要血管直径。如肝创面大而深且呈裂开状态,则创面出血血管总横截面积大,出血量多。

出血速度快者甚至3个通路输血仍比不上出血速度,故不能指望输血后待生命体征稍平稳再手术。何况输血前还有一段等待时间,且此时出血还在继续,快速输液后血压升高及凝血因子进一步稀释导致出血增加,故对传统处理方法来说弊大于利,不可取。现在提倡损伤控制性复苏[7-9](限制性补液、低压、延迟复苏、早期纠凝等)技术,用尽可能少的液体(即限制性液体复苏)将患者血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平(即可允许性低血压),在到达手术室彻底止血前,只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要,从而达到延迟复苏、减少出血和水肿目的。弊端是生命体征不稳有损伤各脏器功能且手术有可能使其加剧。但可允许性低血压已将前者降到最低,术中尽快控制出血,加快输血输液,采用损伤控制性手术[10-14]可使后者影响降到最小,故利大于弊。损伤控制性手术包括:①早期简化手术,以简单快捷的临时措施控制出血和污染后快速关闭腹腔;②复苏———ICU继续复苏;③二期确定性手术又叫计划性再手术,待患者生理功能稍稳定后实施,包括确切止血、切除失活肝组织、恢复胃肠道连续性、污染重的结肠损伤行腹壁造瘘等)。

有研究[15]表明,对于创伤后存在进行性失血需要急诊手术的患者,尽可能缩短创伤至接受手术的时间能够改善预后,提高存活率。大样本回顾分析[16]发现,手术室创伤性失血患者主要的死亡原因是延迟入室,并且应该可以避免,对于出血部位明确的失血性休克患者,早期进行手术止血非常必要,应在积极补充血容量的同时作好准备,即使血压还不稳定,仍有手术指征[17]。故结合上述利弊论可知其最佳处理就是在维持可允许性低血压下尽快简化手术止血。现在提倡快速康复外科、晚期乳腺癌的个体化治疗及肝癌治疗[18]均是利弊论决策的典例,改进了传统处理模式,大部分已经得到循证医学的验证并且已经取得巨大成功。以手术的有效性、风险性、患者的承受力三者综合评估手术风险与得益率,从而得出手术决策[19],其实质仍是利弊论的思想。肿瘤外科与多学科综合治疗等许多问题都必须应用利弊论分析来得出正确决策。实际上,决策并非只存在于临床医疗行为中,决策无处不在,如人们日常生活做事都需要决策。社会中的每一个人无时无刻都面临着不同的选择,而当可选择的“方案”大于或等于二的时候,就需要决策,比如:升学、就业、股票买卖等。故利弊论广泛存在于我们的生活中,经常听到的所谓利害关系其实就是利弊论,在需要决策时就必然要运用利弊论,而且要很好的正确灵活运用才能得出正确结论,否则就易出现片面、考虑不周的决策失误。掌握利弊论的特点及思想将有助于开阔视野、拓展思维,更好地做出最有利的决策,有利于医疗水平的提高,减少医疗纠纷的发生,确保医患双方的利益。