循证医学教学效果评析

一、资料与方法

1.纳入与排除标准。(1)研究对象为医学类本科生和研究生;(2)循证医学教学指开设循证医学课程及循证临床实践技能培养;(3)描述循证医学教学内容与方法;(4)循证医学教学对临床实践观点、知识、技能、态度、行为或患者临床结局影响;(5)研究类型为随机对照研究、非随机对照研究(包括与对照组比较研究和课程前后研究)以及描述性研究;(6)描述教学效果评价方法;(7)报告教学评价结果。排除研究结局指标仅为循证医学知晓度、满意度或了解度的相关文献。

2.检索策略。检索词包括循证医学、临床流行病学、医学信息、信息检索、临床问题、临床试验、临床实践、证据、评价、教学、效果。计算机检索1996年1月至2011年4月中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)和中国生物医学文献数据库(CBMdisk),同时追查所获文献的参考文献。

3.文献筛选与质量评价。两名系统评价员独立筛选文献。首先浏览文章题目和摘要,确定相关性后通过阅读全文判断是否符合纳入标准,如遇分歧经由第三者讨论解决。根据JenniferR.Kogan[1]和GemmaFlores-Mateo[2]的研究证据质量评价标准制定本研究的质量评价方法如下:(1)研究目的明确;(2)研究对象适合干预和评价;(3)详细描述了评价方法;(4)评价方法易于实施、可重复性高;(5)前瞻性研究(研究方案设计先于数据采集);(6)控制混杂因素;(7)测定评价方法的真实性;(8)结果与结论的一致性。符合上述标准给予1分,不满足标准则给予0分。将管理学领域的KirkpatrickHierarchy与循证医学教学效果指标相结合对研究证据分为如下4级[3]。1级,评价研究对象对循证实践的反应(包括观点、态度、理论、技能行为),但未对比实施循证医学教学前后的改变;2a级,评价研究对象循证实践观点或态度的改变;2b级,评价研究对象循证实践相关理论或技能的改变;3级,评价研究对象循证实践行为的改变;4级,评价实践循证医学对患者临床结局的影响。

4.信息提取。两名评价员独立进行数据提取,并交叉核对。提取的信息主要包括:研究对象基本资料;循证医学课程的开课时间、教学内容及授课方式;研究的方法学质量;循证医学教学效果评价工具的名称、评价条目、评分方法和评价结果。计算文献纳入及信息提取过程中的评价者信度,Kappa值的计算和解释参照Cochrane系统评价方法[4]。

5.统计分析。运用系统评价方法,从不同层面对纳入研究的主题内容和研究类型进行分析与整合,描述当前循证医学教学现状及教学评价工具,分析某项教学效果评价方法的分布情况。对于数值变量资料,则采用RevMan5.0软件进行统计分析。计量资料采用标准化均数差SMD及其95%表示,以P<0.05为差异有统计学意义。

二、研究结果

1.文献检索结果,见附图。共检出相关文献346篇,浏览标题和摘要后初步确定92篇,阅读全文后纳入15篇。Kappa值为0.75,提示评价员对文献筛选的意见较为一致。

2.纳入研究的基本特征。纳入研究主要分布于2005至2011年;此外,2001年1篇。2项研究的对象为四川大学医学硕士和博士、1项是广西中医学院硕士、2项是中医学本科生、1项是临床医学专科生,其余9项均为临床医学专业本科生。2项研究由教学研究课题资助完成,其中1项是广西壮族自治区教育厅“学位与研究生教育改革和发展专项课题研究”资助项目、1项是齐齐哈尔医学院教育科学研究课题。

3.纳入研究的质量与分级。循证医学教学研究设计类型如下:1项课程前后对照研究、4项教学现状描述、6项随机对照试验、4项非随机对照试验。仅有1项随机对照试验描述随机分配方案产生的方法,即根据随机数字表生成随机数。各项教学评价均采用了主观性的评价指标但未实施盲法,故存在测量性偏倚的潜在可能性。本文纳入研究最高分7分,平均5.6分。均属于前瞻性研究,11项研究详细描述了教学效果的评价方法,9项研究的评价方法具有可重复性,仅1项研究通过测定信度和效度客观反映教学评价工具的真实性。纳入研究的KirkpatrickHierarchy分级如下:11项1级证据、1项2a级证据、1项2b级证据、2项3级证据,无4级研究证据。

4.循证医学教学内容与教学方法。四川大学为医学硕士和博士于第二学年开设循证医学课程,广西中医学院为中医学硕士在第一学年开设循证医学课程,甘肃中医学院为中医学本科生于第二学年开设循证医学课程,其余授课时间均在高年级或实习阶段。授课形式如开设循证医学必修课以及将循证医学方法运用于内科教学、儿科教学和妇产科教学等。纳入研究中的循证医学必修课程教学采用教材授课,教学方式以课堂讲授为主、辅以分组讨论和上机。临床见习和实习阶段循证医学无专门教材,教学内容主要根据临床病例自行设计,围绕循证医学实践的五步法原则“提出问题、查找证据、评价证据、应用证据、后效评价”,指导学生用循证的理念和方法解决临床问题。

5.循证医学教学效果评价。7项研究运用两种及以上方法评价循证医学教学效果。11项研究采用问卷调查的方式、1项研究采用学生自我评价量表、6项研究采用理论考试成绩、5项研究采用临床技能考核、3项研究根据循证医学实践的五步法原则制定循证病案。定性分析问卷和量表的评价结果,发现循证医学教学能提高医学生的临床实践能力、学习兴趣、临床知识的理解和运用能力、获取医学信息能力、分析问题和解决临床问题的能力以及批判性思维能力。对循证医学理论考试成绩与临床技能考核成绩分别作Meta分析,结果表明循证医学组学生理论考试的平均分高于对照组,其差异有统计学意义(SMD0.60,95%CI(0.26,0.94),P<0.00001);循证医学组学生临床技能考核的平均分高于对照组,其差异有统计学意义(SMD1.28,95%CI(0.79,1.78),P=0.00005)。

三、讨论

1.运用系统评价客观分析循证医学教学效果。将KirkpatrickHierarchy运用于我国的循证医学教学研究,借鉴国外的教学评价方法制定研究证据的质量评价标准均是本研究的特色和创新之处。系统评价采用严格的选择和评价方法,去粗取精、去伪存真,将真实、可靠且有应用价值的信息进行合成,是重要的研究方法和最佳证据的重要来源。本研究首次运用系统评价方法,对符合纳入标准的研究进行分析和整合,评价我国循证医学的教学以及教学效果评价工具、方法和结果。系统评价教学效果研究的质量表明,现有的循证医学教学效果研究未能反映患者临床结局的改变情况,多数研究未对比给予教学措施前后的效果,对主观评价指标未施加盲法,未测定教学评价工具的信度和效度,循证医学教学效果的研究方法有待改进。

2.开展循证医学教学,提升医学生实践技能。循证医学教学对传统的医学教育产生了强烈的冲击。我国的高等医学教育长期存在着重知识传授、重课堂教学、重教科书学习,培养的医学生存在创新意识薄弱、思维不够活跃、动手能力、自学能力和创造能力不足等弱点。循证医学注重学习方法和科学思维的培养,使学生从被动学习者转变为主动学习者[5]。本研究表明,开设循证医学专业课程以及将循证的理念和方法引入临床医学实践教学,使医学生根据所提出的问题,查找最佳的研究证据,评价证据的真实性、重要性和适用性,运用证据并后效评价循证实践过程,能够提高医学生的理论水平以及提出问题、分析问题和解决问题等实践能力。循证医学的教学方式灵活多样,可以运用启发式、小组讨论式和课堂理论知识与课外的实际运用相结合,通过建立跨学科、多学科参与的教学组,定期交流教学经验和成果[6]。临床实践的主要目的是为了使患者得到最优化的诊断和治疗方案、取得最佳的治疗效果,医务人员面临的挑战是如何应用最新且真实的证据为患者制定最佳的个性化诊疗方案[7]。循证医学提倡的批判性思维和科学的方法论,正是提升医学理论水平和临床实践能力有效途径。循证医学教学使医学生和医务工作者学会知识的自我更新,在工作和科研中不断提高临床知识和技能,将最佳的研究证据运用于临床诊疗和决策,改善患者的临床结局并使患者受益。