社区糖尿病治疗管理

1背景

糖尿病是一种常见的慢性内分泌疾病，严重威胁着人类健康[1]，随着城市化的进展和生活方式的改变，我国糖尿病的发病率呈逐年大幅上升趋势。新近的流行病学调查显示，我国成年人中糖尿病的发病率为9.7%，而糖尿病前期病变发病率为15.5%，据此推算我国糖尿病患者已达9240万，糖尿病前期患者人数更多达1.48亿，我国已成为全球糖尿病患者最多的国家[2]。糖尿病对社会和经济带来沉重的负担，我国2007年对糖尿病及其并发症的医疗支出高达260亿美元，约占全部医疗支出的16.0%[3]，这些触目惊心的数字警示着我们，对糖尿病的控制亟待改善。然而长期以来，糖尿病一直被视为内科疾病，是不可治愈的，治疗仅以改变生活方式、控制饮食、加强运动、口服降糖药和注射胰岛素为主。内科治疗虽能控制血糖，但对糖尿病并发症的控制并不理想[4]。而糖尿病并发症如糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病心脑血管病变是患者致死致残的主要原因。为此，外科医生为糖尿病的手术治疗进行了不懈的努力和探索，自20世纪60年代以来逐步开展了胰腺移植、胰段移植、胰岛细胞移植等手术来治疗糖尿病，并取得了一定的疗效。通过移植手术不仅能控制血糖而且可避免甚至是逆转糖尿病的并发症，在糖尿病的治疗上具有重要的意义。胰腺移植的指征是1型糖尿病，但95.0%糖尿病患者为2型糖尿病。且由于供体的短缺、手术的复杂、术后长期服用免疫抑制剂及医疗费用昂贵等因素，限制了胰腺移植手术的普遍开展，据报道至2001年10月，全世界仅实施了17000余例胰腺移植[5]。这些胰腺移植病例数相对于全世界庞大的糖尿病患者人群显得微乎其微。因此寻求新的更有效的糖尿病治疗方法成为临床医师追求的目标。

2采用减重手术治疗2型糖尿病

减重手术是一个崭新的外科理念，即把正常器官切割和改动而达到减肥的目的，操作简单，无需供体，而肥胖与糖尿病关系密切，我国糖尿病发病率随体重指数[bodymassindex，BMI=体重(kg)/身高(m)2]的增高而升高，BMI＜18.5kg/m2者为4.5%，BMI在18.5～24.9kg/m2者为7.6%，BMI为25～29.9kg/m2者为12.8%，BMI＞30kg/m2者发病率为18.5%[2]。减重手术具有治疗糖尿病的功效是在无意间被发现的。20世纪80年代国外学者对479例肥胖症患者进行了胃肠转流减重手术，其中163例合并血糖异常（101例为2型糖尿病，62例为糖耐量异常），手术后进行了长达10年的随访，发现141例患者的（95.0%）血糖代谢完全恢复正常[6]，迄今为止尚没有发现其他方法能对2型糖尿病达到如此好的治疗效果[7]，这一发现引起了该研究组的高度重视，并首次提出了2型糖尿病是否该纳入外科治疗范畴的问题[8]。由此，减重手术开始逐步登上了糖尿病治疗的历史舞台。系统研究发现肥胖症合并2型糖尿病的患者在施行胃肠短路减重手术后，其不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的例数明显高于非手术组，且与糖尿病相关的并发症发生率和病死率大大降低[9]。并且，糖代谢恢复正常往往发生在减重术后短期内，部分患者在术后1周内血糖即恢复正常。研究发现胃肠转流术后1年糖化血红蛋白83.0%恢复正常，99.0%糖耐量恢复正常[10]。巴西学者对BMI为30～35kg/m2的37例合并2型糖尿病的肥胖患者行腹腔镜胃肠转流减重手术，术后糖尿病得到100.0%的缓解[11]。2004年，Buchwald等对136项相关研究中22094例接受减肥手术的肥胖症患者进行了荟萃分析，结果显示，在2型糖尿病患者中有76.8％的血糖水平恢复正常，86.0％有显著改善[12]，胃肠转流术后与糖尿病相关的死亡率明显下降[13，14]。在多种减重术式中，目前认为胃肠旁路减重手术治疗糖尿病的效果最佳。但2007年韩国学者报道腹腔镜袖状胃切除术治疗重度肥胖术后6个月，合并的2型糖尿病得到了100.0%的缓解[15]。另有学者进行了前瞻性研究，发现重度肥胖(BMI＞40kg/m2)合并糖尿病患者行袖状胃切除后糖尿病的缓解率与胃肠转流减重手术相当，均为84.6%[16]。上述研究的对象均为肥胖合并2型糖尿病的患者，那么减重手术是否适用于伴有2型糖尿病的轻度肥胖患者或体重正常的2型糖尿病患者呢？DePaula等研究发现39例BMI＜35kg/m2(平均30.1kg/m2)的2型糖尿病患者减重术后7个月，86.9%的患者获得了满意的血糖控制，13.1%的患者糖尿病症状明显改善，所有患者术后均不再需要胰岛素治疗[17]。该课题组又对69例BMI为21～29kg/m2的2型糖尿病患者实施了腹腔镜下节段回肠插入近端十二指肠联合袖状胃切除手术，平均随访21.7个月，95.7%的患者获得了满意的血糖控制[18]。前瞻性研究发现腹腔镜迷你胃肠转流手术对BMI＜35kg/m2的肥胖患者合并的2糖尿病缓解率与BMI＞35kg/m2者相似[19]。但这些临床试验研究样本量偏小，尚需进一步的大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究来证实减重手术对轻度肥胖或体重正常的2型糖尿病患者的作用。

3手术治疗的机制研究

手术治疗2型糖尿病的确切机制尚未完全明确，可能与以下因素有关：1）饮食减少，体重下降。减重手术通过缩小胃容积和（或）减慢食物通过速度使患者提早产生饱食感，从而减少进食量达到体重减轻的目的，而控制饮食是2型糖尿病内科治疗的基础。多项研究显示减重手术后糖代谢的改善在术后数天内即可出现，而此时体重尚无明显下降，胃绑带术减少进食量的同时并不能达到降低血糖的效果[20]。胃肠短路手术糖尿病缓解率明显高于胃绑带术(84.0%Vs48.0%，P<0.05)，但两者的体重减轻无明显差异[12]。由此说明饮食减少、体重下降并非是减重手术治疗2型糖尿病的主要机制。2)胃肠道激素的改变。这些激素主要包括胰高血糖素样肽1（GLP-1）、生长激素释放肽（Ghrelin）、肽YY（PeptideYY，PYY）、葡萄糖依赖性促胰岛素激素（GIP）等，它们一起构成了肠-胰岛素轴，参与了肠道对胰岛素释放的调节。胃肠旁路术后能够明显改善胃肠道激素的水平，改善胰岛素抵抗，增加胰岛素分泌，最终达到改善血糖的效果。3)“前肠假说”和“后肠假说”。1964年国外学者发现口服葡萄糖对胰岛素分泌的促进作用明显强于静脉注射，并将其描述为肠促胰岛素效应。同时学者认为，在“前肠”（即十二指肠和近端空肠）还存在着抗肠促胰岛素因子，起着协调平衡促胰岛素效应的作用，推测2型糖尿病的发生是由于抗肠促胰岛素因子相对分泌增多，导致对碳水化合物的迟发性胰岛素反应和糖不耐受反应。而胃肠短路手术使“前肠”被排除出肠胰岛素轴，故对糖尿病有治疗作用。“后肠假说”则认为，胃肠短路手术后食物比正常通道更早期地到达远端小肠，刺激该处L细胞分泌GLP-1，进而达到控制血糖、改善糖尿病的效果[21]。

4手术适应证和禁忌证

减重手术对2型糖尿病的治疗具有独特的优势，它不仅能够有效控制体重，而且能改善因肥胖引致的种种不良后果。因此2011年国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）正式发表声明，确认减重手术是2型糖尿病的有效治疗措施，并能够预防糖尿病严重并发症的发生[22]。国内对减重手术治疗2型糖尿病也进行了积极的探讨和推动，2011年5月中华医学会糖尿病学分会及外科学分会正式发表了中国《手术治疗糖尿病专家共识》，制定了我国减重手术治疗糖尿病的适应证和禁忌证[23]。

4.1减重手术治疗糖尿病的适应证

1）BMI≥35kg/m2，有或无合并症的T2DM亚裔人群中，可考虑行减重/胃肠代谢手术。2）BMI30～35kg/m2，有T2DM的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时，减重或胃肠代谢手术应是治疗选择之一。3）BMI28.0～29.9kg/m2的亚裔人群中，如果其合并T2DM，并有向心性肥胖（女性腰围＞85cm，男性＞90cm）且至少额外的符合2条代谢综合征标准：高甘油三酯，低高密度脂蛋白胆固醇水平，高血压。对上述患者减重或胃肠代谢手术应可考虑为治疗选择之一。4）对于BMI≥40kg/m2或≥35kg/m2，伴有严重合并症，且年龄≥15岁，骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在患者知情同意的情况下，对上述患者Roux-en-Y胃分流术（RYGB）和镜下可调型胃束带术（LAGB）也可考虑为治疗选择之一。5）BMI25.0～27.9kg/m2的T2DM患者，应在患者知情同意的情况下进行手术，严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广。6）年龄＜60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的T2DM患者。

4.2减重手术治疗糖尿病的禁忌证

1）滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的患者，及对代谢手术风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。2）明确诊断为1型糖尿病的患者。3）胰岛β细胞功能已基本丧失的T2DM患者。4）合并出凝血异常疾病、心肺功能无法耐受手术者。5）BMI＜28kg/m2且药物治疗及使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者。6）妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内。

5糖尿病的社区管理

我国糖尿病的诊断率、知晓率和控制率均较低，患者对治疗的依从性普遍不高。因此，糖尿病的社区管理和干预非常重要。随着减重手术在糖尿病治疗中地位的确立，外科医师应积极参与糖尿病患者的社区管理。首先应在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，提倡健康的生活方式；其次在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦有糖耐量受损或空腹血糖受损，应及早进行干预。对已经患有糖尿病的患者，应及时进行处理。对于符合糖尿病手术治疗指征的患者，应进行积极健康教育，充分告知手术治疗的利弊，并且在患者完全知情同意的情况下进行手术。术前须经过普外科、手术麻醉科、心脏科、内分泌科、重症监护病房、营养科、心理医学科、放射科等多个学科协同会诊讨论，针对每个患者制订出个体化的诊疗流程和治疗方案，以求将手术风险降到最低，同时达到最佳的治疗效果。由于糖尿病是慢性疾病、减重手术有一定的术后并发症发生等原因，术后仍需要熟悉本领域的减重手术医生和内科医生及营养师团队对患者进行终身随访，同时需要社区卫生服务中心的医师进行社区管理。需要提倡科学的生活规律，患者不能认为糖尿病通过手术治疗就可恢复原有的不良生活方式。其次饮食指导是保证手术治疗效果、避免术后远期并发症、改善患者术后各种不适的至关重要的一环，其目的是形成新的饮食习惯来促进并维持糖代谢的改善，同时又能补充必需的营养，避免患者的不适。措施是饮用足量的液体、进食足够的蛋白质、补充必需的维生素和矿物质。方法如下：1）低糖、低脂饮食；2）避免过度进食；3）缓慢进食，每餐大约20-30min；4）细嚼慢咽，避免过于坚硬或大块的食物；5）首先进食富含蛋白质的食物，避免高热量的食物；6）根据手术方式的不同，有些需每日补充必需的维生素，根据指导补充矿物质；7）保证每日足量的液体摄入，避免碳酸饮料。同时适量运动仍是手术后长期控制糖尿病病情必不可少的手段[23]，降低耗费和负担，使患者和国家均受益。我们认为，内科治疗是糖尿病治疗的基础，良好的社区管理有利于糖尿病控制、防止各种并发症的发生和发展，而减重手术是糖尿病治疗的新手段。因此内外科医生、社区医生及各级医疗单位需要进行合理明确的分工合作，共同推动糖尿病治疗的进一步发展，以造福广大患者。