红斑狼疮的循证医学治疗

糖皮质激素

糖皮质激素具有强大的抗炎和免疫抑制作用，是目前治疗SLE的主要药物之一。虽然糖皮质激素是SLE的传统用药，但是循证医学的证据却不多，尤其是静脉冲击治疗。对非甾体抗炎药或者抗疟药物反应不良的轻型SLE患者，可短期局部应用激素治疗皮肤黏膜病变，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，即使使用也不应超过l周。小剂量激素(泼尼松≤10mg／d)有助于控制病情，通常副作用较小。对于有明显脏器损害的中、重度活动型SLE患者，个体化糖皮质激素治疗是必要的，通常泼尼松剂量为每天0．5—1mg／kg，并联合其他免疫抑制剂治疗，包括环磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤。病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1～2周减少10％的速度缓慢减量，减至泼尼松每天0．5mg／kg后，减药速度按病情适当调慢；如果病情无异常变化，泼尼松维持治疗的剂量尽量<10mg，长期缓解者可在医师指导下逐渐减量至停用¨。狼疮危象患者通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，针对受累脏器采取对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。大剂量甲泼尼龙冲击治疗通常是指甲泼尼龙250—1000mg，每天1次，连续3天为1个疗程，疗程间隔期5—30天。间隔期和冲击后需给予泼尼松每天0．5～1mg／kg。虽然缺乏高质量的循证医学证据，但是临床经验和专家共识支持此疗法。

免疫抑制剂

1．抗疟药：目前认为，抗疟药是治疗SLE的基础用药。羟氯喹可单独应用于无主要器官损害的SLE患者，但在重症SLE患者中一般不单独使用。越来越多的循证医学证据表明羟氯喹能够降低SLE疾病活动度，减少血栓事件和器官损害，改善长期预后。2008年《风湿病学年鉴》发表的一篇系统性综述总结了羟氯喹治疗SLE的循证医学证据』。常用羟氯喹200—400mg／d。抗疟药不良反应少，可有视网膜病变等不良反应。治疗前和治疗后每年应进行1次眼底检查，以便早期发现可逆性视网膜病变。临床研究表明，羟氯喹所致视网膜病变与用药剂量、用药时间等因素有关，选择低剂量并定期进行眼部检查，可减少或避免眼部损害的发生。另外，有心动过缓或传导阻滞者禁用抗疟药。

2．环磷酰胺：环磷酰胺主要用于重症狼疮的治疗，包括狼疮肾炎、神经性狼疮、肺泡出血和系统性血管炎等。对环磷酰胺的用法、用量的认识经历了以下几个过程：(1)口服环磷酰胺联合激素治疗；(2)美国国立卫生研究院(NIH)方案：进行了大样本的临床试验，肯定大剂量环磷酰胺静脉冲击(0．75—1．00g／m，每月1次)的效果；(3)欧洲抗风湿病联盟方案：2002年，欧洲抗风湿病联盟9个国家18所医院联合进行了多中心随机开放性对照研究尝试了小剂量环磷酰胺冲击治疗(500mg，每2周1次，连续6次)，表明小剂量环磷酰胺冲击治疗的显效时间和疗效与大剂量冲击相似，但感染、月经紊乱、闭经、骨髓抑制等副作用明显较少。

3．吗替麦考酚酯：该药通过选择性地抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，阻断DNA和RNA的合成，进而抑制T、B细胞的增生和抗体形成。最近l项纳入370例活动型肾炎的前瞻性、多中心、随机双盲实验表明，吗替麦考酚酯(2～3g／d)在短期的诱导缓解阶段具有与环磷酰胺(500mg／m。)相当的疗效，且安全性更好j。在我国，吗替麦考酚酯通常采用小于2g／a的剂量。后续的研究中，吗替麦考酚酯和环磷酰胺在肾外器官损害的疗效相当(未纳入神经系统损害狼疮)J。2008年欧洲抗风湿病联盟《风湿病学年鉴》发表的狼疮治疗推荐指出，在短、中期狼疮肾炎治疗的临床研究中，吗替麦考酚酯和环磷酰胺冲击具有相似疗效，而且吗替麦考酚酯副作用更少。在长期临床研究中环磷酰胺冲击治疗有效，吗替麦考酚酯尚缺乏循证医学证据。

4．硫唑嘌呤：为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用，疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。通常用于轻、中活动度的患者，而且可以作为应用环磷酰胺治疗狼疮肾炎以及其他脏器损害的患者的维持治疗。在狼疮肾炎的维持治疗上，其疗效优于环磷酰胺。用法为每天1—2．5mr／kg，常用剂量5O～100mg／a。不良反应包括骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，引起严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在2～3周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再生障碍性贫血处理，以后不宜再用。

5．环孢素：可特异性抑制白细胞介素(IL)．2，是1种选择性作用于T细胞的免疫抑制剂。对狼疮肾炎(特别是V型狼疮肾炎)有效，环孢素的治疗剂量为每天3～5mr,／kg，分2次口服，维持量为每天2～3mr,／kg。用药期间应注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应监测血药浓度，调整剂量。血肌酐较用药前升高30％，需减药或停药。

生物制剂

自20世纪9O年代起，应用生物制剂治疗风湿性疾病渐成热点。目前已有不少与SLE相关的生物制剂进入实验研究和临床试验阶段。

1．抗CD加单抗(利妥昔单抗，rituximab)：作用于B淋巴细胞表面的CD加抗原，选择性耗尽B淋巴细胞。一些开放性的注册研究和回顾性研究表明，70％～90％标准治疗无效的SLE患者，应用利妥昔单抗后病情有所改善。主要的不良反应为感染J。但是在最近的两个多中心的随机对照临床试验中，利妥昔单抗的疗效并未显著优于激素联合免疫抑制剂的治疗。利妥昔单抗治疗SLE的效果有待新的随机对照临床试验研究来确立。

2．抗B淋巴细胞刺激因子(抗BLyS)抗体：SLE与B细胞过度活化、自身抗体产生和B淋巴细胞激活因子(BLvS)浓度增高有关。III期临床试验已证实抗B淋巴细胞刺激因子抗体可以显著减低狼疮疾病活动度，且较安全，与安慰剂比较，抗Blys单抗仅轻度增加严重感染事件j。目前该药已经FDA批准上市。

3．细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4免疫球蛋白：为1种可以阻断T淋巴细胞与B淋巴细胞问协同刺激途径的融合蛋白，已被美国食品和药品管理局批准用于治疗类风湿关节炎。I／II的I临床试验表明该药可以减少自身抗体，改善疾病活动度，但是由于血栓事件的发生使I临床试验终止。

其他治疗

1．静脉注射免疫球蛋白：静脉注射大剂量免疫球蛋白疗法近年来逐渐用于治疗SLE。许多研究显示，静脉注射免疫球蛋白可抑制自身抗体的产生，结合活化的补体，阻止其与靶细胞结合，从而避免组织损伤和破坏；同时可以提高患者对感染的抵抗力。静脉注射免疫球蛋白常用量为每天300～400mg／kg，连用5灭，以后每月1次维持治疗。主要禁忌证为IgA缺乏症。

2．免疫净化：血浆置换和免疫吸附等免疫净化办法可以迅速消除循环中的自身抗体和免疫复合物。对于正规治疗疗效欠佳、血清中有高滴度自身抗体的难治性SLE患者，可采用免疫吸附治疗。免疫吸附治疗后，自身抗体生成细胞会反应性增殖，常用环磷酰胺或其他免疫抑制剂治疗来巩固疗效。

3．干细胞治疗：德国的1项前瞻性研究分析了7例难治性SLE患者，经过免疫分离、自体干细胞移植治疗后，患者血清中调节性T细胞增加，B细胞稳态重新建立，提示该疗法能够重建SLE患者中的免疫耐受状态¨。国内的研究显示间质干细胞治疗可以显著改善SLE患者疾病活动度和血清学指标，稳定炎症因子，提示间质干细胞可能是一种潜在有效地治疗方法12,13]。简而言之，系统性红斑狼疮是一种异质性很强的自身免疫性疾病，治疗上应该根据患者个体病情，在循症医学的基础上，早期诊断和治疗。在治疗过程中，临控病情变化，调整用药。