2021-4-10 | 医学
阴道感染性疾病是常见的妇科疾病，根据病因可分为十余种，其中以细菌性阴道病、外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫性阴道炎、需氧菌性阴道炎、萎缩性阴道炎最为常见。随着对阴道炎症认识的深入，混合感染逐步引起人们的重视。阴道混合感染是由两种或两种以上病原体引起的阴道感染，病原体都可造成异常的局部环境而引起相应的症状和体征，并且都需要治疗以完全根治急性的症状和体征。混合性感染的诊治均较单一阴道炎症困难。若混合感染未得到及时诊治，易导致感染反复发作和治疗失败。因此，对阴道混合感染的全面认识，有助于阴道炎症正确诊断和合理治疗，对防止混合感染的复发及再发有重要意义。本文现就阴道混合感染的发病情况、临床表现、诊断和治疗做一阐述。
1阴道混合感染发病情况及临床表现
1．1阴道混合感染的发病率和类型
关于阴道混合感染的发病率和类型，文献报道不一。除了与作者观察的病原体种类不尽相同有关外，还与下列因素有关:不同地区、种族人群中病原体的暴露率不同，且不同患者对同一症状的认识存在较大差异;不同研究单位实验技术、设备、研究人员的水平存在一定的差异;阴道混合感染的诊断目前缺乏统一明确的标准，一些阴道炎因不符合现有的任何诊断标准而无法归类;部分临床医生缺乏对混合感染的认识，仅凭临床经验决定做某种病原体的检查，常常导致混合感染的病原体遗漏。综合文献报道，阴道混合感染占阴道炎症的20%～50%。常见类型为细菌性阴道病(BV)+外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)、VVC+需氧菌性阴道炎(AV)、BV+阴道滴虫病(TV)、BV+AV、TV+AV等。Cepicky等［1］为评估外阴阴道混合感染和混杂感染的发病率以及硝夫太尔制霉菌素阴道片的治疗效果，对捷克布拉格LEVRET妇科门诊70例主诉白带异味或外阴瘙痒的患者进行临床评估及革兰染色和Giemsa染色镜检，筛查常见的阴道炎，包括VVC、BV、溶胞性阴道病(CV)、AV等。该研究发现混合感染占30%，最常见的组合为VVC合并AV(13/70，18．6%)，其次为VVC合并BV(4/70，5.7%)，11例患者不符合任何诊断标准，作者称之为混杂感染，占15．7%。该研究表明VVC容易发生混合感染。?zyurt等［2］报道，74例经镜检或分泌物培养诊断的阴道炎中，混合感染为56．8%(42/74)。BV高达70．3%(52/74)，BV混合感染为80．8%(42/52)。BV+TV、BV+VVC、BV+VVC+TV感染率依次为37．8%(28/74)、14．9%(11/74)、4．1%(3/74)，该报道表明BV是最常见的阴道炎，且易于合并其他阴道炎症，最常见类型是BV+TV，其次是BV+VVC、BV+VVC+TV。陈素文等［3］报道，在240例阴道炎患者中混合感染占40．83%(98/240)。衣原体(CT)、支原体、VVC、BV的混合感染率分别为72%(36/50)、70．83%(68/96)、53．85%(42/78)、53．12%(68/128)。TV有6例，其中2例为混合感染。该研究提示CT的混合感染率最高;支原体、VVC、CT、TV等均易与BV发生混合感染。范爱萍等［4］报道，在516例阴道炎中，混合感染率为23．06%(119/516)。TV占8．14%(42/516)，TV混合感染为73．81%(31/42);AV占14．73%(76/516)，AV混合感染为57．89%(44/76);VVC占36．63%(189/516)，VVC混合感染为37．04%(70/189);BV占61．63%(318/516)，BV混合感染为29．56%(94/318)。在4种常见的阴道炎中，TV的混合感染率最高，其次是AV、VVC、BV。林怀宪等［5］对2009年11月至2010年2月北京大学第一医院妇科门诊就诊的246例阴道炎患者的阴道分泌物进行革兰染色涂片镜检发现:混合感染占41．9%(103/246);AV最常与其他类型合并感染。混合感染以BV+AV最常见(55．3%，57/103)，其次为VVC+AV(24．3%，25/103)、TV+AV(14．6%，15/103)、VVC+BV+AV(4．9%，5/103)，AV+单纯疱疹病毒(HSV)感染占1．0%(1/103)。以上两研究均表明AV混合感染以BV+AV最常见，其次为VVC+AV和TV+AV。
1．2阴道混合感染的临床表现
关于阴道混合感染的临床表现，国内外报道也不尽相同。Mardh等［6］分析表明，混合感染一般比相应的单纯感染导致的症状和体征更多。例如:CT+BV比单纯的BV或CT感染发生宫颈黏膜异位易出血的频率更高，占83%。研究提示:CT+VVC比单纯CT感染更容易出现灰白匀质(P=0．02)或白色干酪样分泌物(P=0．04)。CT+BV比单纯CT感染患者更容易主诉异常阴道分泌物(P=0．04)，也更常出现异常阴道分泌物(P=0．0001)和灰白均质分泌物(P=0)的体征。生殖道疣+VVC比单纯VVC更容易发生排尿困难(P=0．01)、腹痛(P=0．007)和下腹痛(P=0．001)。林怀宪等［5］的研究表明混合感染患者发生阴道灼痛增加，清洁度Ⅲ度、pH值偏高，乳杆菌减少等，与单一感染比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。然而，陈素文等［3］对240例阴道炎的分析表明:单纯感染组有无临床症状情况与混合感染组差异无统计学意义(P=0．206);单纯感染各组间有无临床症状情况差异有统计学意义(P＜0．01)，以衣原体临床最具隐匿性;认为症状的有无与是否为混合感染无关，而与病原体的种类有关。
2阴道混合感染的诊断
混合感染的临床表现不特异，可以无明显的症状和体征，可以呈现某一种病原体感染的临床表现，也可以出现多种病原体感染的临床表现。若临床医生仅凭经验决定做某种病原体的筛查，常导致混合感染的病原体遗漏。CT、TV等常见性传播疾病的混合感染率很高，临床检查时应特别注意有无混合感染。常规行阴道微生态检查是发现混合感染的重要手段［5］。结合阴道分泌物性状、pH值、胺试验，通过分泌物湿片镜检查找线索细胞、滴虫、菌丝、芽孢及孢子，进行WBC计数和AV评分，可同时对BV、TV、VVC及AV做出诊断。对阴道分泌物进行革兰染色，采用Nugent评分法可诊断BV，并通过描述阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、机体炎性反应和原因菌等形态学指标，结合阴道pH值、过氧化氢、白细胞酯酶等功能性指标，对阴道微生态进行全面评价，系统地掌握阴道微生态状况，做出准确全面的诊断。
3阴道混合感染的治疗
对于阴道混合感染，目前国内外尚无统一的诊疗规范。混合感染具有治疗时间长、易复发等特点。目前主张联合用药覆盖所有病原体，减少相关的异常菌群，避免其对乳杆菌生长产生抑制，重建阴道微生态平衡。