2021-4-10 | 医学
幽门螺杆菌(H．pylori)感染是一个十分普遍的公共卫生问题，发展中国家感染率高达70%～90%，发达国家约为25%～50%［1］。H．pylori感染与慢性胃炎、消化性溃疡密切相关，并且是胃癌、胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤的发生发展的重要危险因子［2］，已被世界卫生组织归为I类致癌因子［3］。目前国内外推荐的H．pylori根除治疗方案为质子泵抑制剂或铋剂联合克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑，可获得65%～90%的根除率，但仍有10%～35%的患者细菌不能被根除，根除失败的主要的因素是细菌耐药及患者依存性差。H．pylori根除治疗过程中常会出现抗生素相关胃肠道不良反应，如腹泻?恶心?呕吐?腹胀、腹痛等。众多研究报道一些微生态制剂(probiotics)，如乳杆菌(Lactobacillus)在体外和体内均能抑制H．pylori在胃肠道黏膜定植［4，5］。许多微生态制剂与三联疗法联合的临床试验获得了较高的H．pylori根除率，不良反应发生率亦明显降低［6～8］;然而也有许多临床试验结果认为微生态制剂联合三联疗法并不能提高根除率［9，10］。而且，有的试验因研究的样本含量少并不能得出确切的统计结果。因此，本研究严格纳入相关随机对照临床试验进行Meta分析，系统性评价微生态制剂联合三联疗法能否提高H．pylori根除率，减少根除过程中的不良反应。
1材料与方法
1．1文献检索方法
检索词及检索式:probiotics和H．pylori，中文检索词:微生态制剂和幽门螺杆菌。检索库:联机检索PubMed、维普、万方、CNKI、中国生物医学文献数据库，检索年限1979年1月至2011年10月。
1．2文献纳入和排除
标准纳入标准:(1)随机临床对照试验;(2)研究对象从未接受过H．pylori根除治疗，不考虑进入试验时的年龄和初始症状;(3)对照组接受标准三联疗法或三联疗法联合安慰剂治疗，治疗组接受微生态制剂联合与对照组相同的三联疗法治疗;(4)H．pylori根除率和(或)不良反应数据齐全;(5)根除治疗至少4周后以活检组织学或尿素呼气试验证实H．pylori感染情况;(6)不限制微生态制剂的类型和使用时间;(7)文献语种为中文或英文。排除标准:对文献进行质量评价，无法提取统计学内容的研究，重复发表的论文，综述、评论或讲座等。
1．3入选文献质量评价
评阅标准参照改良的Jadad评分标准，见表1。所有文献的纳入由两名研究者独立进行，存在意见分歧时，由第三名研究者参与决定纳入与否。对纳入文献的质量行Jadad评分，评分标准基于以下3点:随机化?双盲和失访的描述，分值范围为0～7分。由两名研究者独立评分，≤3分者为低质量文献。
1．4数据提取
从纳入文献中提取关键数据，包括H．pylori根除率和总不良反应发生率，以及进入试验患者例数、益生菌类型和用药时间、根除治疗方案及时间、H．pylori检测方法等。
1．5数据分析
采用Cochrane协作网提供的RevMan5．1软件。对于二分变量使用相对危险度(relativerisk，RR)，连续性变量使用标准化均差(standardizedmeandifference，SMD)，二者均采用95%可信区间(confidenceintervalCI)，各项研究结果的异质性检验采用χ2检验，若无异质性(P＞0．05)采用固定效应模型进行统计，若有异质性(P＜0．05)则用随机效应模型，若临床试验提供的数据无法进行Meta分析，则只进行描述性的系统评价。本文采用漏斗图(funnelplots)分析识别发表偏倚。
2结果
2．1检索结果
根据检索式和检索词，检索到文章252篇，其中中文文献72篇，英文文献180篇，浏览摘要或全文后，选择15篇符合要求的文章，15篇文章的特征资料见表2。
2．2H．pylori根除率
15篇文献对H．pylori根除率进行了描述，其中5项研究报道微生态制剂联合三联疗法能显著改善根除率，10项研究表明根除率无明显改善。异质性检验P=0．67，采用固定模型进行统计分析。数据合并后治疗组924例患者中736例H．pylori获根除，根除率为79．7%(95%CI:77．1%～82．3%);对照组881例患者中612例获根除，根除率为69．5%(95%CI:66．5%～72．5%)，合并OR值为1．75(95%CI:1．40～2．18)(见图1)。从森林图可以看出微生态制剂联合标准三联疗法可明显提高H．pylori根除率。
2．3不良反应发生率
10篇文献报道了总不良反应发生率，其中7项研究表明微生态制剂联合三联疗法能降低不良反应发生率。异质性检验P＜0．0001，存在异质性，采用随机效应模型进行统计分析。数据合并后，治疗组和对照组的总不良反应发生率分别为27．7%(95%CI:24．5%～30．9%)和53．0%(95%CI:49．4%～56．6%)，合并OR值为0．35(95%CI:0．21～0．60)。从森林图可以看出微生态制剂联合标准三联疗法在根除H．pylori过程中可明显降低不良反应发生率。
2．4发表偏倚
对纳入的文献行发表偏倚检测，漏斗图肉眼观察大致对称，说明基本无发表偏倚。
3讨论
澳大利亚学者MARSHALL和WARREN于1982年发现H．pylori及其在消化性溃疡和慢性胃炎中的致病作用，引发了胃十二指肠疾病防治策略的根本变革，而获得了2005年度诺贝尔生理学/医学奖。近三十年来，H．pylori成为全球医学研究热点之一，全球人群感染率高，目前国内外推荐的质子泵抑制剂或铋剂联合2种抗菌药根治Hp感染的经典治疗方案虽具有积极的临床意义，但因细菌耐药性的出现导致H．pylo-ri根除率逐渐降低，且长期不合理应用抗生素可引起上腹痛、恶心呕吐、腹泻等不良反应，导致治疗依存性差。面对H．py-lori治疗上的困境，迫切需要发展一些费用低、适用于临床的新疗法来完善现有的抗菌治疗方案。近年国内外研究发现微生态制剂具有广谱抗菌活性，在体内外有抑制H．pylori的作用，还具有对抗H．pylori感染的作用，与三联疗法连用可提高H．pylori根除率［8］，提高H．pylori根除治疗的依从性等多种作用［7］，微生态制剂的应用为防治H．pylori感染提供了新的思路。