2021-4-10 | 医学
经皮经肝胆管引流术( PTCD) 是一种能减轻黄疸、改善肝功能简单而有效的方法，而经皮经肝胆管内支架引流术( EMBE) 能使狭窄闭塞的胆道得以复通，并较持久地将胆汁引流至肠腔，使黄疸迅速消退或减轻［1］。二者作为梗阻性黄疸的有效姑息性减黄方法其优点在于: 操作简单安全、患者痛苦小、退黄明显、不会引起胆汁丢失、能提高生活质量。但介入治疗后会出现以下并发症: 支架和引流管阻塞、胆道或全身感染、胆道出血、胆汁外溢、膈下积液、气胸等［2］。因此做好术前准备及心理护理、术后严密观察病情变化，实施针对性的护理，加强引流管护理及并发症的护理，是非常必要的且可减少并发症的发生、提高患者生存质量、降低费用、缩短病程，减轻病人痛苦、延长生存期。现将我院 2005—2010 年收治的 87 例介入治疗梗阻性黄疸患者的护理体会总结如下。
1 临床资料
本组病人 87 例，男 54 例，女 33 例; 年龄 45 ～78 岁，平均 58岁。综合临床症状、生化检查并结合 B 超、CT、MRI、胆道造影( PTC、MRCP) 检查确诊为胆管癌 58 例，肝癌16 例，胰腺癌8 例，转移癌 3 例，胆管结石并感染 2 例。术前黄疸持续 14 ～96 d，平均 27． 0 d。行 PTCD 62 例，EMBE 25 例。
2 结果
87 例患者经介入治疗后，术后 3 d 复查肝功，血清胆红素开始下降。术后 7 ～10 d 复查肝功，血清胆红素明显下降，皮肤和巩膜及尿液黄染也明显消退，体温下降至正常或接近正常，皮肤瘙痒、厌食、恶心、呕吐、陶土样大便、肝区隐痛等症状逐渐好转。术后 1 ～3 d 平均每日胆汁引流量为 300 ～1000 mL，胆汁呈墨绿色，于 1 周左右引流量减少至 100 ～500 mL，颜色转为清亮的黄色。本组病例在介入治疗后其中置管 2 周后行择期手术 6 例，另外，有 15 例肿瘤患者长期留置 PTCD 引流管后，存活期最长22 个月。出现了以下并发症: 感染 31 例，留置外引流管堵塞 25例，出血8 例，支架内阻塞3 例，出现低钾、低钠血症3 例，胆汁外溢 2 例，气胸 1 例。经积极对症处理，均好转。
3 护理
3． 1 术前护理
( 1) 了解病人的病史、经济状况、家庭关系等，判断病人主要的心理问题，为实施心理护理打下良好的基础。跟随医生查房，详细了解介入疗法的经过和术后可能出现的问题，明确观察和护理的重点。协助医生正确判断病情变化，及时准确的确定手术时机。( 2) 心理护理: 由于患者病程长，黄疸症状明显，心理活动复杂，加上对治疗方法缺乏了解，产生焦虑、抑郁、悲观等情绪。护理人员耐心与患者沟通，协助医生向患者家属介绍这种治疗方法的原理、操作过程，讲解介入治疗的一般方法及注意事项，介绍医生的娴熟技能及成功病例，消除患者的紧张、恐惧心理，使其心情愉快，积极乐观地配合治疗［3］。做好术前指导，使患者掌握屏气法，并告知呼吸功能训练方法。( 3) 术前准备: 完善相关检查，术前 1 d 行碘过敏试验，术区备皮。术前禁食 6 h，禁水 2 h，建立静脉通道( 下肢静脉) ，术前 30 min 予以地西泮 10 mg，阿托品 0． 5 mg 肌内注射，预防性抗生素治疗。
3． 2 术中护理
准备手术器械，备齐急救物品。持续监测患者的生命体征，注重病人的主诉，观察病人的反应。术者行穿刺针的刺入和拔出时，根据医嘱需要指导病人配合穿刺呼吸、屏气，并积极配合医师递送术中用物。阻塞性黄疸常合并感染，肝穿过程可能将细菌带入血中，术中遵医嘱使用足量的抗生素可有效避免菌血症或败血症的发生。
3． 3 术后护理
3． 3． 1 一般护理: 术后绝对卧床休息 24 h，穿刺处无菌纱布覆盖，观察穿刺处有无渗血、渗液，腹部可加压包扎。监测体温、脉搏、呼吸、血压 1 次/2 h，观察 24 h，并做好详细记录。
3． 3． 2 引流管的护理: ①妥善固定引流管，正确连接引流袋，保持通畅，防止折叠、扭曲、挤压、堵塞、移位等，观察并详细记录引流液的性状，注意引流液的含血量，若发现异常及时报告医生进行处理。②防止导管感染，及时倾倒引流液，注意无菌操作，每天更换引流袋，穿刺处隔天换药 1 次，引流袋始终低于肝脏穿刺处，防止逆行感染。③保持引流管通畅，术后每日用 0． 9% 氯化钠注射液 100 mL 加硫酸庆大霉素 16 万 U 冲洗导管，冲洗时，压力适中，不可用力过大、过猛。④引流 5 ～ 7 d 后，若患者一般情况改善、胆汁内絮状物减少，可夹闭外引流，改为内引流。若患者无不适感，血清胆红素逐渐下降，2 ～ 3 d 后，经造影示支架位置良好、通畅，可拔除引流管［4］。
3． 4 并发症的护理
( 1) 疼痛: 多数患者术后出现不同程度的右上腹穿刺处疼痛，耐心解释，缓解患者紧张情绪，分散患者注意力，增强对疼痛的耐受性，必要时可遵医嘱给予对症处理。( 2) 感染: 监测血常规，监测体温变化，若体温 ＞ 38． 5℃，注意观察有无感染发生，检查穿刺处有无红肿及脓性分泌物，及时换药，每日冲管，术后常规应用抗生素预防感染。( 3) 出血: 出血的原因有: 胆道支架植入过程中胆道扩张小血管破裂所致及穿刺导致胆道动脉或静脉瘘，如果肿瘤组织较脆，可导致肿瘤破裂出血等［5］。术后观察引流管内是否为血性胆汁，患者有无失血征象，监测患者生命体征变化，测量血压、脉搏，1 次/2 h; 经常询问患者有无口渴、腹痛加重、腰背疼痛等不适，并观察有无腹膜刺激征及面色苍白、四肢湿冷、脉速、血压下降等急性休克征象，一旦出现异常及时通知医生进行处理。本组 1 例于术后 4 h 出现较为严重的出血症状，后经肝动脉栓塞处理后出血停止，其余，7例出血经积极对症处理后好转。( 4) 气胸: 观察患者呼吸频率及节律，注意有无胸闷、呼吸困难，若发生气胸，轻者可自行吸收，严重时需行胸腔穿刺治疗。同时做好患者的解释、安慰工作，避免情绪激动［6］。( 5) 支架阻塞、滑脱、移位等。支架滑脱、移位和近期阻塞，表现为患者黄染症状逐渐加重，胆汁引流不畅，经胆道造影确诊此并发症者需再次行介入治疗。远期阻塞常于术后 3 ～ 6 个月发生，其主要表现为: 上腹疼痛、高热、黄疸复发及血清胆红素升高［7］，需再次入院检查处理。( 6) 胆汁外溢。早期多是由于穿刺道扩张管管径过大，超过引流管管径所致; 也可因引流管阻塞、引流不畅引起; 此外引流过程中，引流管的侧孔部分退出肝外也是常见原因。胆汁常可外溢至腹腔或经穿刺点溢出腹壁外，临床上有 3． 5% ～ 10． 0% 会出现胆汁性腹膜炎的症状［8］，术后应注意观察患者有无弥漫性腹痛、腹肌紧张及穿刺道胆汁渗出等表现。本组 2 例患者支架置入术后当天出现上述症状，立即通知医生，经外置引流管造影证实肝内胆道穿刺部位: 少量造影剂沿穿刺针道外溢至肝周，给予更换较大直径的外置引流管，并用明胶海绵块填塞穿刺针道，2 周后症状消失。