2021-4-10 | 医学
肝硬化晚期患者易发生食管胃底静脉曲张、上消化道出血、腹水、肝性脑病和肝肾综合征等并发症,严重危害患者性命。食管胃底静脉曲张的治疗通常分为一级预防、急性出血的治疗以及预防再出血。临床医生最关注急性出血的防治,因其来势凶险,死亡率最高[1], 2年出血率高达24% ~ 33%[2],首次出血后6周内死亡率高达50%[3]。目前常用的治疗方法有套扎术、硬化剂和经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术等。其中套扎术自1986年被推广后以其确切疗效、副作用少,成为内科医生首选的内镜下治疗方式[4]。一种新兴的组织胶水氰基丙烯酸酯注射疗法被越来越多使用,与其相比,套扎术难以同时闭合多个相邻病灶和食管旁的曲张灶[5-6],导致止血效率下降和再出血风险升高。从解剖病理学角度和个别非随机对照试验可以看出,组织胶水注射优于套扎法。随着氰基丙烯酸酯注射治疗胃底食管静脉曲张得到逐步推广,越来越多的医生关注其疗效到底如何,也涌现一批较为经典的随机对照试验,本文旨在综合国内外文献报道,以套扎法为“金标准”,系统评价氰基丙烯酸酯注射疗法的优缺点,为临床治疗提供参考依据。
资料与方法
一、纳入与排除标准
1.研究类型:对比套扎法和医用组织胶水氰基丙烯酸酯,在治疗胃底食管静脉曲张中的作用的随机对照试验,不限定是否采用分配隐藏和盲法。
2.研究对象:经胃镜确诊为胃底食管静脉曲张的患者,并具备以下4个特点:①患有较为严重的肝病、肝硬化或者门脉高压症;②活动性出血、近期出血或有明显出血征象;③18周岁以上,80岁以下;④已签署知情同意书。若具备以下特征则剔出:①多发性转移的恶性肿瘤、脑血管疾病、恶病质等患者一般情况较差;②已接受过硬化剂、结扎或者分流术治疗;③患有重度黄疸、肝衰竭、心力衰竭、肝性脑病、肝肾综合征等;④未签署知情同意书者。
3.干预措施:利用氰基丙烯酸盐向正在出血的胃底食管静脉曲张病灶注射,对照措施为橡皮带套扎法。
4.结局观察指标:是否成功止血、再出血;曲张静脉是否根治;有何并发症,包括轻微并发症和严重并发症;死亡,包括出血相关死亡和操作相关死亡等[7-8]。
二、检索策略
采用先查全后查准的方式,利用计算机检索国外Pubmed、ISI of knowledge、EMbase、OVID、CDSR、DARE、CCTR、 CMR、 HTA、 NHSEED、 ACP Journal Club、google scholar以及国内CNKI和万方等数据库。保证查准时 在 数 据 库 中 限 定 研 究 类 型 为RCT,英 文 检 索 词 为:cyanoacrylate,glue,histoacryl,bleeding,hemorrhage,hemorrhagia,haemorrhagehae- morrhagia,varix,varices。中文检索词为:胃底食管静脉曲张,食管胃静脉曲张,结扎,套扎,氰基丙烯酸酯,出血。调整搜索策略,进行二次扩大检索。
三、质量评价与定性分析
4位作者根据Cochrane协作网偏倚风险评价表[9],主要从受试者分组是否真正随机、分配方法是否隐藏、盲法选择、结果的完整性,分别地对已获得文献进行风险评价。失访率在10%以内视为结果完整。详细收集了每个最终被纳入研究的方法学特征,包括每个试验的:①一般内容:标题、第一作者、作者单位、作者国家、发表语言、杂志名称;②研究水平:是否为RCT,平行试验或者交叉试验;③研究特征:患者基线水平是否平均、纳入标准和排除标准、干预和对照方法、随访质量,是否有明显混杂因素;④结局指标:对治疗效果有说服力的结局指标、不常用名词的定义。
四、定量分析
按照文献纳入和排除标准,4位作者起草计划书并讨论决定收集患者基线、分组例数、各结局指标和并发症出现例数、失访例数等数据,均在讨论后达成一致。假设所有样本量代表的总体参数相同,采用Q统计量检验研究间的异质性。同质则采用固定效应模型中Mantel-Haenszel方法或者基于方差法进行合并,异质则采用随机效应模型中Der Simonian-Laird法进行合并,同时分析异质性来源,进行敏感性分析和亚组分析法,讨论不同亚组内和亚组间结果的临床意义。我们预定采用急性出血止血成功的率比、再出血率的相对危险度(relative risk)、根治率的率比,并发症发生率比、死亡率率比等指标,利用Review Manager Ver5.1.2进行合并。
结 果
一、文献纳入
根据以上检索策略,检索到国外文献34篇,包括全文、摘要和会议论文,排除非RCT文献12篇,以及对照治疗方法为β受体阻滞剂、经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术和无水酒精硬化治疗17篇,共获得5篇[11-14]。均为随机对照试验的全文,发表年限在2001年至2011年间。
二、质量评价与定性分析结果
5篇文献均为英文文献,根据已定标准进行偏倚风险评价,由于氰基丙烯酸酯治疗和套扎术操作差异大,故无法对操作者和受试者实施盲法。 Tan等 [11]使用计算机随机数字法,Lo等[10]和Zhang等[12]使用了随机数表法,所有5篇文献均报道了分配方法隐藏方案,均使用按顺序编码、密封、不透光的信封,其中Tan等[11] 对照治疗方法为β受体阻滞剂、经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术和无水酒精硬化治疗17篇,共获得5篇[11-14]。均为随机对照试验的全文,发表年限在2001年至2011年间。
二、质量评价与定性分析结果
5篇文献均为英文文献,根据已定标准进行偏倚风险评价,由于氰基丙烯酸酯治疗和套扎术操作差异大,故无法对操作者和受试者实施盲法。 Tan等 [11]使用计算机随机数字法,Lo等[10]和Zhang等[12]使用了随机数表法,所有5篇文献均报道了分配方法隐藏方案,均使用按顺序编码、密封、不透光的信封,其中Tan等[11] 和Zhang等[12]使用了中心随机分配的方法。除1篇文献Zhang等[12]有7例患者失访外,其他4篇均无失访。 5篇文献均未报道研究方案和预期结局指标,也未发现明显选择性偏倚和信息偏倚。从实验设计角度,5篇文献技术方法具有类似临床意义,可说明类似临床问题,合并有意义。 (表1)
三、定量分析结果
5篇文献均对比了氰基丙烯酸酯注射和套扎术在治疗胃底食管静脉曲张急性出血时的作用,总样本量为447例,干预组227例,对照组220例,平均年龄为55.35(51.5 ~ 61.6)岁,男性70%,Child-pugh评 分 中A 、B和C级 的 平 均 百 分 率 为:21.0% (0 ~ 25.8% ) 、40.7% (18.4% ~ 55.0% ) 、34.4% (21.6% ~81.6% ) 。其中3篇文献 [10-12] 提及日本F分类法,F1 5.1% (0 ~ 20.6% ),F2 30.0% (47.1% ~ 66.7% ),F322.8%(28.3% ~ 52.9%) 。 5篇文献全部提及了肝硬化的病因,病毒性肝硬化71.6%(31.6% ~ 88.7%),酒精性肝硬化10.5%(0 ~ 34.2%),14.1%(8.3% ~ 23.7%) 。个别文献报道腹水、肝性脑病、门静脉血栓的并发率。