2021-4-10 | 社科相关
摘 要：借鉴国际典型国家的医疗保障制度，对建立符合中国特色的农村医疗保障制度非常重要。本文通过比较世界上典型的5种医疗保障模式，提出在制度优化中应注意：明确制度提供基本医疗服务的定位，政府承担筹资的主体责任，建立有效的医疗费用控制机制，构建医疗保险法律体系，加强制度配套改革，探索有中国特色的农村医疗保障制度。
关键词：新农合，制度优化，借鉴
我国新型农村合作医疗制度于2003年开始试点，2008年全面推进，制度的实施一定程度缓解了农村居民的因病致贫、因病返贫问题，与此同时,也出现诸多不尽人意情况。“他山之石,可以攻玉”。研究国外不同医疗保障模式及其特点，借鉴不同医疗保障制度的先进经验，可为我国农村居民医疗保障制度的优化提供有益启示。
一、典型国外医疗保障模式
根据医疗保障基金的筹集方式，世界各国的医疗保障制度大致可以划分为免费医疗保障即国家福利型、社会医疗保险、社区合作医疗、商业医疗保险和储蓄式医疗保险5种不同模 。
免费医疗保障也称国家医疗保障或全民医疗保障，是指国家通过财政调节，将部分税收有计划的划拨给有关部门或者公立医院，用于支付保障对象就诊费用的制度。主要代表国有英国、加拿大、瑞典、丹麦等发达国家以及马来西亚、越南等发展中国3。由于保障对象是全体公民，自然也覆盖了全部农村居民。实行免费医疗保障模式的国家，基本上是通过公立医院提供医疗卫生服务，医务人员薪酬由政府财政支付。
社会医疗保险指的是由国家出面，以社会保险形式组织的向农民提供因生病、受伤或生育所需医疗服务及经济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、福利性、筹资多元性、权利义务对等性、政府主导性、非赢利性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人三个方面，通常情况下个人只需要承担小部分的费用4 。目前世界上有100多个国家(地区)实施社会医疗保险模式，其中日本和德国最具有代表性。
社区合作医疗是一种依靠社区力量，通过群众集资（通常情况下政府也给予一定补助）建立的社区范围内的医疗保障制度。社区合作医疗遵循 “风险共担、互助共济“的原则，通常采用预付制的支付方式来解决参保人及其家庭成员的医疗、预防、保健等服务费用5”。该模式具有自愿参加、政府引导、互助共济、有限保障和权利义务对等五个方面的显著特点。以我国传统的农村合作医疗、泰国的健康卡、巴西的家庭健康计划最为典型。
所谓商业医疗保险，是指把医疗保险作为一种特殊商品，并按照市场经济法则进行经营的医疗保险模式。在医疗保险市场上，买方可以是企业、社会团体、政府或个人，卖方则是营利性或非营利性医疗保险公司。该模式的医疗保障资金主要来源于参保者或其雇主所缴纳的保险费，也有一部分来源于保险费在金融市场投资获得的红利回报。一般而言，政府不补贴不出资。美国是当之无愧的典型的商业医疗保险国家。
储蓄医疗保险是以家庭为单位，强制性进行医疗基金储蓄的医疗保险制度。其特点是通过纵向逐步积累，解决国民患病就医所需医疗保险基金。新加坡为储蓄式医疗保险的代表国家。
二、代表性国家医疗保障模式做法、经验及不足
（一）英国的免费全民医疗保障体制（NHS）
英国是世界上最早实行免费全民医疗保障体制（National Health Service,简称NHS）的代表性国家，其 NHS主要有5个方面内容：第一，保险全民化。无论是何种族、身份、性别、年龄，凡系英国公民，都受到 NHS 保障。第二，NHS 的资金主要来自国家税收和社会保险基金、中央和地方财政预算；第三，三级卫生服务网络责任明确，功能互补。中央医疗服务机构主要负责疑难疾病的诊治和医学科学研究,地区医院主要提供综合性医疗服务和专科医疗服务,地段（社区）提供最基本的全科医生或家庭医生服务。第四，城乡居民医疗保障制度一体化，实行同一、无差别的医疗保障制度。第五，不同层级医师薪酬支付有所不同。中央医疗服务机构及地区综合医疗、专科医疗服务机构中的医务人员，其薪酬是月薪制，在国家卫生服务中支付；而提供初级卫生服务的全科医生，其报酬与服务地区的人员数量、个人行医情况等挂钩。
由于存在第三方付费，患者对医药费用不敏感，英国医药费用财政负担日趋严重。同时，由于医生激励不足，资源效率比较低下，很多非急性疾病需要花费很长时间的预约期才能得到有效治疗。
（二）日本的国民皆保险
日本是继德国、英国、挪威之后，世界第四个实现全民医疗保险的国家。日本健全的医疗保障体系为日本国民的健康长寿做出了重大贡献。在20世纪60年代，日本政府规定所有国民必须参加医疗保险，并通过属地与职业的不同，将居民纳入到相应的医疗保险组织，实现了“国民皆保险”。日本医疗保险的基本构成如图所示6。
图1-1 日本医疗保险的基本构成
以农业人口、个体经营者以及退休政府职员、退休教师等组成的医疗保险组织称为“国民健康保险”。国民健康保险的基金主要来源于投保人的保险费和国家财政补助，其中，政府承担了筹资的主要责任，财政支付比例达到50%，为所有保险种类承担比例之最。农村居民个人交纳部分与其支付能力挂钩，以保证所有国民都能参保。
国民健康保险支付水平较高，可以支付投保人及家属70%的诊疗费。给付范围也相对广泛，除了一般医疗服务费用支付以外，保险还支付助产费、丧葬费、育儿补助等项目开支。投保人凭医疗保险证可自由选择医疗保险的协议医院就诊。