2021-4-10 | 音乐
耳鸣是在无外界声刺激或电刺激时，人体产生耳内或脑内的声音感觉，是一种自觉症状，主观感觉[1]。耳鸣不仅是影响患者生活质量的烦恼所在,更是耳科医生面临的十分棘手的问题。严重耳鸣患者常有非常明显的心烦，用患者的话来说：“让我宁静片刻，就很知足了”。耳鸣的发病率很高，据文献报道有6%～14%的正常人受其影响[2]。但由于耳鸣起源及发病机理尚不清楚，有关耳鸣的研究和治疗至今尚无突破性进展。目前，对耳鸣患者治疗，其主要目的是尽快达到对耳鸣的适应和习惯[3]。我科从2007.5~2008.12用耳鸣掩闭结合松弛训练、转移注意力等心理疗法治疗耳鸣，取得较好疗效。
1资料和方法
1.1临床资料
全部病例均为本院门诊病人共35例(51耳)，男24例，女11例，年龄21~71岁，平均44.5岁，均排除耳外科疾病(听神经瘤和耳硬化症等)，同时排除全身心脑血管疾病及肝肾疾患引起的耳鸣(如高血压,糖尿病等)。病程≤6个月9例，6个月以上26例，最长达11年。所有病例均经纯音测听检查。属传导性听力减退3耳，感音神经性听力减退27耳，混合性听力减退5耳，属听力正常范围内者26耳。
1.2治疗方法
医生先以电测听提供不同频率的纯音或窄带噪音，病人通过聆听电测听给出不同频率的声音，选择一种和自己耳鸣音调最接近的声音作为掩蔽声，如未能选择到合适音，则用我科收集的语音数据库中的各种自然音进行匹配，选择一种和自己耳鸣音调最接近的声音作为掩蔽声后，再选择一首能使人放松的音乐，合成后下载于Mp3内。通过Mp3的耳机收听，自己调好掩蔽音音量有效掩盖耳鸣声,音量以刚刚掩盖耳鸣声为准，全部掩蔽耳鸣。每天听三次，每次30—45分钟，根据后效抑制效应决定2次之间的间隔时间。工作和学习时都可以听，但入睡后不听。树立能适应的信心，把耳鸣比作相近的自然音声，争取尽快习惯或适应它，学会与耳鸣和平共存。要求患者每天进行耳鸣掩蔽和心理治疗，坚持1~2年，至少6个月以上。
2结果
2.1疗效判定标准：
(1)痊愈：自觉耳鸣声或主频耳鸣声消失；(2)显效：耳鸣声或主频耳鸣声强度减弱>20dB；(3)有效：耳鸣声减弱10~20dB；(4)无效：耳鸣声强度减弱不足10dB[4]。
2.2治疗1月后痊愈2例，显效3例，有效3例，无效43例，总有效8例(15%)；6个月后痊愈4例,显效7例，有效15例，无效21例，总有效31例（62%)；12个月后痊愈10例，显效15例，有效16例，无效10例，总有效41例（81%)。
3讨论
耳鸣是一种尽管外界没有任何音响的刺激，但机体仍能听到声音的现象。造成耳鸣的原因很多，机理不甚清楚，可能为某些因素破坏了毛细胞或神经纤维结构之间的电绝缘，神经结构间串线出现自发性神经锁相活动，从而声音被中枢误感知为耳鸣；或者是因为外毛细胞运动失调所致，即在生理状态下随刺激声频率的不同基底膜运动的部位亦不同。在病理情况下，当基底膜上某处外毛细胞运动减少甚至缺乏时，邻近健康的外毛细胞代偿性增加本身摆动，这样过度的活动超过听阈而感知为耳鸣[5]。
掩蔽的作用机制就是选择活动性增强部分毛细胞相对应的窄带噪声以兴奋支配这部分细胞的传出神经，从而降低毛细胞的自发活动性，使之恢复正常活动。经过一段时期的刺激训练，即可恢复部分或全部传出神经的兴奋性，降低异常自发放电活动或自发放电活动恢复正常。抹掉中枢对耳鸣的记忆及破坏其可塑性，从而达到缓解耳鸣甚至耳鸣消失。因此，在实施掩蔽疗法时一定要排除影响传出神经系统功能的不利因素，如精神紧张、心理因素等。所以建议掩蔽疗法应和音乐松弛疗法相结合，也就是我们提倡的掩蔽松弛疗法，即在进行掩蔽疗法时应指导患者如何达到一种较为松弛的状态去聆听掩蔽声。
耳鸣掩蔽治疗的效果受掩蔽设备、患者音调的准确匹配、掩蔽声刺激强度及掩蔽时程、病人的听力损失、心理咨询和自我心理调适等多种因素的影响，了解这些影响因素对提高疗效是十分重要的。
掩蔽设备：我科选用Mp3作为耳鸣隐蔽器[6]，制作使用简单，方便病人治疗，携带方便，费用低，病人更易接受，不需要病人每天到医院治疗。
耳鸣患者音调的准确匹配：确定患者耳鸣性质（如音调等），多种音调时，可选择耳鸣主音调，匹配的音调要有效的掩蔽声信号频率应包含耳鸣主音调，即效果好的掩蔽声是具有与耳鸣主调相同的中心频率的窄带噪声。音调的匹配越接近患者效果越好，病人的耳鸣千差万别，在实际的匹配中，选择自然音进行匹配的病人比选择窄带噪音病人要多。值得注意的是在我科耳鸣音调的匹配中，经过一段时间治疗后，一些显效，有效耳鸣患者，音调或多或少都发生变化，须重新匹配，这样可以增加疗效，缩短耳鸣治疗时间。
掩蔽声刺激强度及掩蔽时程：由于耳鸣病人的听力多不正常，特别是常伴在耳鸣主调附近频率范围的听力损失，因此，要想使掩蔽声刺激发挥理想的掩蔽作用，必须有适当的响度，但是如果过响病人难以接受，甚至会造成进一步的声损伤。当声音掩蔽了耳鸣声时，被检者作出反应，此强度级即为最小掩蔽级，此外，在达到一定响度的条件下，掩蔽时程，疗程也对掩蔽效果有很大的影响。在我科治疗耳鸣的过程中，一般1个月后开始见效，耳鸣严重程度减轻，情绪趋于稳定。随着对耳鸣认识的改变和训练的增加，3~6个月后达到基本适应。治疗12~18个月者,大部分能够达到完全适应。本科所治疗的耳鸣患者经过一年左右治疗，总有效84%。
病人的听力损失：听力损失也是必须考虑的因素，因为，准确的听力图可指导耳鸣掩蔽治疗参数（如掩蔽声强度）的选择以及选择同侧、对侧或双侧进行掩蔽等。在我科治疗过程中，耳鸣隐蔽效果较差患者，大多属于听力下降较多的感音神经性耳聋患者，因为匹配隐蔽音，耳鸣音调要较高，长期听，患者常不能耐受。对于这类耳鸣，我们常建议患者配戴助听器，用环境噪音来掩盖耳鸣。
患者对耳鸣的认识或态度以及心理状况对耳鸣治疗效果也有重要影响，严重的耳鸣常使患者无法正常休息，产生烦闷的感觉，以至于头晕，精力不集中，产生不安、忧虑、焦急、抑郁等一系列心理障碍，或使人感到悲观，有的患者甚至产生恐怖感，这些心理障碍又反过来加重耳鸣而形成恶性循环。在我科治疗病人中发现，耳鸣使患者精神紧张者占89.3%，影响患者乐趣者占61.7%，使患者感到厌烦者占80.2%。这表明，加强音乐松弛训练、转移注意力等心理咨询，对耳鸣患者心态调整有很好的帮助。故耳医生在耳鸣的诊治过程中，不仅要强调躯体疾病方面的原因，而且要重视心理和社会因素的影响和作用，能与耳鸣患者进行充分交流，提供咨询，解释疾病的良性性质，改变患者对耳鸣的错误认知，消除疑虑和不必要的担心，增加对耳鸣及其原发病的心理认同和心理适应。并坚持1~2年的长期训练，以使大脑内的可塑性变化更稳固地建立起来。