2021-4-10 | 医患关系论文
1对象与方法
1.1调查对象
采用方便式抽样方法对黑龙江省8家大型医院进行问卷调查，发放问卷898份，收回有效问卷786份，有效收回率为87.53%。问卷由经过培训的调查员进行负责收集，问卷填写后立即收回。入选标准：医院正式员工（包括聘任合同制）；工作满1年，参与临床工作，自愿参加。样本包括临床各科室和部分行政及医技科室。样本的年龄在20~56岁之间，平均年龄（31.24±7.73）岁；工作年限在1~35年，平均工作年限（8.15±7.77）年；样本中男性220人（28%），女性566人（72%）；未婚的339人（43.1%），已婚的409人（52.0%）,其他38人（4.8%）；医生299人（38.0%），护士414人（52.7%），行政人员25人（3.2%），医技人员22人（2.8%）；中专及以下学历的33人（4.2%），大专学历197人（25.1%），本科学历337人（42.9%），硕士研究生学历以上的188人（23.9%），缺失项31人（3.9%）；初级职称456人（58%），中级职称193人（24.6%），副高级职称71人（9.0%），高级职称35人（4.5%），缺失项31人（3.9%）。
1.2研究工具
借鉴量表开发的程序和标准，采用文献法收集问卷指标池，通过专家咨询和课题组多轮修订后形成初始问卷，通过一次预实验对问卷进行了语言润色与文字修正形成了最终问卷。问卷包括10个项目问题，采用6个等级尺度法进行评分（1代表完全不正确，6代表完全正确）。
1.3统计处理
采用Epidata3.1对问卷数据进行双人录入，采用SPSS17.0软件进行探索性因子分析，采用AMOS17.0软件进行验证性因子分析，研究主要涉及的统计学方法包括：描述性统计分析、内部一致性信度检验、探索性因子分析与验证性因子分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1基于探索性因子分析的医患关系质量测量模型
借鉴量表构建的基本方法与程序，采用SPSS17.0软件将总体样本（n=786）随机分成2组数据，随机的结果为样本A为397人，样本B为389人。将样本A数据进行因子可行性分析，KMO统计值为0.852>0.7；Bartlett球形检验相伴概率为0.000＜0.05，说明变量间并非相互独立，取值有关系，适合作因子分析。采用主成分分析法和方差最大正交旋转法，按照特征值大于1的标准提取公因子，结果如表1所示。结果提示，主成分法的探索性因子分析提取了2个公因子。公因子1内包含了医护人员与患者彼此相互尊重、真诚、体谅、理解、信任和沟通顺畅7个项目，我们将其命名为积极医患关系质量；公因子2包括了医护人员与患者彼此相互提防、猜忌与相互敌对3个项目，我们将其命名为消极医患关系质量。
2.2基于结构方程模型的医患关系质量测量模型的验证
探索性因子分析对数据具有一定依赖性，其结果不具有稳定性，只能作为模型构建的初始工具。结构方程模型中的验证性因子分析可以用来在一定理论指引下检验数据与理论假设的拟合度，进而对模型的效度和稳定性进行可靠性评价。本研究采用样本B进行结构方程模型中的验证性因子分析对构建的二元模型进行验证，其中，结构方程模型采用最大似然法。通过修订的模型拟合指标可以提示，考虑到部分测量条目存在共同变异，我们增加e6与e7，e6与e92组误差变量相关之后，拟合指标分析可以提示，P仍小于0.001，通过结构方程模型研究文献可知，当样本量较大时（通常大于150即为大样本），P可以不作为拟合指标，而近似误差的平方根（RMSEA）＜0.08，χ2/df＜3，拟合优度指数（GFI）＞0.90，修正的拟合优度指数（AGFI）＞0.90，比较拟合指数（CFI）＞0.90，本特勒-波内特规范指数（NFI）＞0.90，综合考虑结构方程模型的拟合指标我们可以接收修订后的模型，构建的二元模型具有良好的结构效度，见表2。
2.3测量模型的内部一致性信度检验
通过探索性因子分析和验证性因子分析检验，本研究所构建的二元测量模型已经具有良好的构建效度，进一步采用SPSS17.0对样本数据B的10个测量条目进行内部一致性信度系数检验，结果提示，支持性互动关系条目的Cronbachs’ɑ系数为0.93，抑制性互动关系的Cronbachs’ɑ系数为0.72，二者都大于统计学常用标准0.70，表明构建的二元测量模型具有较高信度。
3讨论
3.1医患关系质量的测量模型的评价
本研究通过医方样本研究构建了一套医患关系质量的测量模型与测量工具。研究采用了组织行为学和管理心理学开发量表的程序与标准，采用结构方程模型对测量模型进行验证，结果表明该测量模型具有较好的效度和信度，可以用来测量医患双方不同主体对医患关系质量认知与评价。构建的测量模型包含积极医患关系质量认知和消极医患关系认知2个维度，二者具有中等负相关性（r=-0.32）。测量模型的项目指标都是对医患关系质量的抽象的、整体感知，并不像既往的研究工具那样对具体医患互动行为的认知与评价，这有利于医患双方从整体知觉上评价各自对医患关系的印象与态度，可以用来不同研究的横向数据比较。本研究采用了2个样本分别进行了探索性因子分析和验证性因子分析，研究极大的降低了样本数据带来的模型不稳定的可能性，增加了本研究的科学性和模型的信度和效度。
3.2研究存在的不足之处
本研究尽管采用了严谨科学的量表开发程序与方法，但仍存在一定不足，本研究属于横断面研究并未采用纵向跟踪数据，未来的重测信度应该在量表修定过程中应用。研究收集的量表测量指标过少可能影响研究的效度，不过现有文献表明测量项目在3~7个之间是合理的。本研究只在一个地域样本进行数据收集，不同文化和不同经济发展水平可能是影响医患关系质量认知评价的重要因素，未来量表校对和修订时可以考虑进行不同省份和地域的数据收集。
3.3研究的未来展望
医患关系质量研究一直是学术研究的重点，文献刊载量大引用率较高，本研究为后续的医患关系定量测量和医患关系对医疗服务质量定量影响等研究提供了可能性，本研究开发的量表可以很好的弥补了医患关系定量研究缺乏的不足。不但如此，本研究构建的医患关系质量测量模型还将有助于拓展今后实证研究的范围，如语言习惯、沟通方式、文化、信息资源、医疗环境、社会舆论等因素对医患关系影响的定量研究，还可以应用在医患关系质量对医疗服务结果、病人参与度、病人满意度等方面影响的定量研究之中。同时，本研究采用的结构方程模型方法对于构建理论模型和量表开发具有独特的优势，结构方程模型是一种融纳入了路径分析和因子分析的多元统计技术，是量表开发的有益工具，在未来医患关系质量对医疗服务结果的影响与服务过程影响研究也具有重要价值，可以在医院管理研究中广泛使用。
作者：孙涛 王硕 王娜 樊立华 曹德品 王菲 张良 王刚 弓箭 单位：哈尔滨医科大学卫生管理学院 哈尔滨医科大学附属第二医院 黑龙江省医院 齐齐哈尔医学院 哈尔滨医科大学附属第一医院