1资料与方法
1.1定期对重性精神病患者进行上门随访
根据《浙江省社区精神病患者分级管理要求》，对精神病患者分4级进行随访管理，即(1)1级：随访1次/15d；(2)2级：随访1次/月；(3)3级：1次/2月；(4)4级：1次/6月。随访的主要内容为关注患者病情变化、督促患者服药、加强患者看护、及时发现肇事肇祸苗头并进行报告处理等，并做好记录。
1.2为精神病患者提供用药指导
社区精防人员通过上门随访或电话随访的形式了解患者服药情况，由患者信赖的家庭成员负责患者用药，遵照医瞩及时监督患者按量服药,如果患者病情出现加重或出现明显的副反应，与专科医生进行联系，并根据专科医生的建议调整患者的服药剂量。
1.3为部份患者提供心理咨询
每一位社区精防人员都进行了一定时间的心理培训，当患者出现情绪低落、焦虑等心理问题时，精防人员主动为其进行心理疏导，当患者心理问题比较严重时，与精神病专科医院心理医生或心理咨询工作室的人员进行联系，征得患者与家属同意后转介给专业的心理医生进行心理咨询。
1.4指导患者进行社区康复训练
精防人员利用上门随访的机会，对患者的康复进行指导，重点是进行作业疗法、社交技能训练等。根据当地的特色，让精神病患者或他的家人安排穿羽毛球拍的工作，鼓励他们外出与人进行交往，体会人际交往的乐趣。
2结果
98例患者中，有76例生活基本能自理或重新工作，只有6例患者因家庭出现应急事件或没有规范服药而病情加重再次住院治疗，无肇事肇祸事故发生。
3讨论
3.1规范的管理与指导，有利于患者的维持治疗
由于本市是“686”项目（中央补助地方卫生经费重性精神疾病管理治疗项目）的试点地区，由市精神病防治办公室负责全市重性精神疾病的管理与指导工作，各社区卫生服务站精防人员具体进行管理，及时掌握患者的病情与服药情况，大大提高了患者服药的依从性，同时也对患者用药的调整提供了更大的便捷性，不用每次都要到专科医院就诊而调整，对患者的维持治疗提供了保障，减少了患者的复发率，从而也降低了患者的肇事、肇祸率。
3.2心理咨询能帮助解除患者的心理痛苦
重性精神病患者存在很多心理方面的问题，有些发病时存在心理方面的诱因；有些精神病患者存在一些人格缺陷，比如抑郁症患者多愁善感，躁狂症患者情绪很容易冲动；有些发病后受到家庭与社会的不公正对待而产生心理问题，这些心理问题如果单纯依赖药物治疗，要么效果不好，要么病情容易复发，要么患者的心理痛苦难以解除。我们在强调患者服药治疗的同时，为部份患者进行心理疏导，特别是对一些问题严重的患者转介给专业的心理医生治疗，取得了不错的治疗效果。
3.3康复训练有利于患者恢复社会功能，早日回归社会
很多精神病患者，由于长期不参加社会劳动，社会功能都出现减退或丧失，如果不进行针对性的训练，他们的生活可能不能自理，也无法进行工作。康复训练包括肢体功能的训练、语言功能的训练、社交功能的训练等。精防医生由于管理的患者比较多，无法亲自进行训练，因此是以指导为主，可以指导患者进行训练，也可以指导患者家属，让家属再帮助患者进行训练。训练要制订相应的计划并坚持进行，才有可能取得预期的效果。本组患者中，大部份都进行了康复训练，故社会功能恢复情况较为理想，从而也改善了患者家庭的经济状况。
作者：姚鸯鸯 单位：富阳市富春街道社区卫生服务中心