第一篇
1资料来源与研究方法
1.1资料来源
本研究的数据来源于北京中医药大学以及社区医师2011年至2012年间对杭州市西湖区和北京市顺义区、崇文区及西城区卫生服务站管辖区域的高血压患者进行的入户问卷调查。总样本数1006人，其中杭州市400人，北京市606人。两地入户调查失访率均低于5％。
1.2研究方法
1.2.1研究假设
根据文献回顾和以往经验，本研究假设生命质量与患者个人社会人口特征、用药和患病情况、社会支持三方面的因素相关。其中，个人社会人口特征包括性别、年龄、婚姻状态、受教育程度、收入水平、医疗保险状况；用药和患病情况包括伴随的慢性病数量、用药依从性、患者对处方量的满意程度；社会支持包括患者在社会网络中得到的主客观支持和参与情况，以及对社会资源的利用情况。
1.2.2问卷内容
调查问卷的内容包括：调查对象的基本情况，生活习惯及健康状况，高血压监测、控制状况和治疗状况，疾病经济负担，用药情况和用药依从性。相关指标包括性别、年龄、婚姻状况、医保状况、家庭人均可支配收入、文化程度、欧洲生命质量量表（EQ-5D）生命质量得分、高血压危险分级（综合高血压的危险因素，包括性别、年龄、BMI指数、抽烟、各种伴随疾病，以及最后一次高血压测量值，对受访高血压患者进行危险分级：分低、中、高和极高危组）、对高血压相关知识的了解程度（高血压相关知识问卷得分）、用药依从性（Morisky推荐方法）、社会支持得分（本研究使用肖水源教授于1986年设计、1990年加以修订的《社会支持评定量表》进行问卷测评）、对处方量的满意程度（太多、太少、满意）、患者对高血压的重视程度（重视、不重视）、精神状态（良好、一般、差）、伴随慢性病数量和每周锻炼频率。
1.2.3生命质量的测量
本研究使用EQ-5D量表测量高血压患者的生命质量。DyerMT等研究表明，EQ-5D量表在测量心脑血管疾病的效用时具有较好的信度和效度，因此本研究使用EQ-5D量表来测量杭州和北京两地高血压患者的生命质量。当通过调查问卷将患者的健康状态记录后，还要通过换算表将表示调查对象健康状态的“数字”转化为效用值。英国的TTO换算表是目前公认的较好的换算表，已广泛地被很多国家和地区所使用，因此本研究使用英国积分系统对杭州和北京两地高血压患者EQ-5D问卷结果进行换算。EQ-5D英国积分系统见表1。
1.2.4统计学方法
问卷内容录入数据后通过SAS9.2进行分析。通过描述性分析比较两地患者生命质量的差异；使用广义线性回归和逻辑回归来分析高血压患者生命质量的影响因素。
2结果
2.1两地受访高血压患者基本情况
北京受访高血压患者在医保待遇、家庭人均可支配收入、文化程度上占有优势，杭州受访高血压患者在高血压危险分级以及用药依从性上占有优势。
2.2两地不同危险级别高血压患者生命质量评分
EQ-5D的测量结果显示，受访高血压患者生命质量的平均得分为（0.80±0.17）分，其中北京受访患者生命质量得分为（0.78±0.19）分，杭州患者得分为（0.85±0.13）分，杭州患者生命质量得分高于北京患者，Kruskal-Wallis检验结果显示P＜0.000，表明差异有统计学意义。比较不同危险程度下的受访高血压患者生命质量得分，低危组患者的EQ-5D得分为（0.85±0.14）分，中危组为（0.82±0.16）分，高危组为（0.82±0.19）分，极高危组为（0.75±0.10）分。除极高危组外（杭州不存在处于极高危组的患者），北京患者的EQ-5D得分低于杭州，并且无论是北京还是杭州，都存在着随着高血压严重程度的增加，EQ-5D得分降低的趋势。
2.3多因素分析
首先通过Shapiro-Wilk法对因变量（EQ-5D得分）进行正态性检验，结果显示P＜0.000，即因变量不符合正态性假设，故本研究使用广义线性回归（GLM）进行拟合。由于研究因素较多，为防止各因素之间相互干扰降低估计结果的精确度，本研究综合考虑因素之间的相关性、指标意义及研究的重点，通过构建多个模型分析高血压患者生命质量的影响因素。首先以EQ-5D得分为因变量，以性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭人均可支配月收入、医保情况、用药依从性、伴随慢性病数量、病程、每周锻炼频率为自变量构建GLM模型。影响受访高血压患者生命质量的主要因素有年龄、婚姻状况、医保情况、用药依从性、伴随慢性病数量以及每周锻炼频率。其中，职工医保患者的生命质量显著低于居民医保患者，在婚患者生命质量要显著高于离异、丧偶、未婚患者，且随着患者年龄增长、每周锻炼频率的增加、伴随慢性病数量的减少以及用药依从性的改善，其生命质量有上升的趋势，而家庭人均可支配月收入、文化程度和病程对生命质量的影响并不显著。
在这些影响患者生命质量的因素中，用药依从性是多方面原因共同影响的结果，是高血压社区管理重点干预的因素。为了分析如何提高患者的用药依从性，本研究构建逻辑回归方程，方程形式为Y＝（fx1，x2，x3…xn），式中Y表示依从性，当依从性良好时，Y＝1，否则Y＝0；x表示性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭人均可支配月收入、医保状况、病程、社会支持得分、高血压相关知识得分、患者对处方量的满意程度、精神状态、患者对高血压的重视程度，回归结果见表4。由表4可知，受访高血压患者的用药依从性与病程、社会支持得分、患者对高血压相关知识的了解程度、对处方量的满意程度、对高血压的重视程度呈正相关，即病程越长、社会支持得分越高、对高血压相关知识越了解、处方量的满意程度越高、越重视高血压疾病，患者的用药依从性越好。另外，模型结果还显示，精神状态一般及良好的患者用药依从性要高于精神状态差的患者；初中及初中以上学历的患者用药依从性高于初中以下学历的患者（这说明患者受教育的程度不等同于对疾病的认知程度）；杭州患者用药依从性显著高于北京患者。
3讨论与建议
3.1两地高血压患者生命质量差异
杭州高血压患者生命质量显著高于北京患者，导致这种差异的原因是什么?从描述性分析和多因素分析可知，北京患者在医保待遇、经济收入、文化程度上占有优势，但是这不是影响患者生命质量的重要因素。杭州对慢性病的重视程度较高，多年来在高血压社区管理上积累了较为丰富的经验，形成了比较规范、完善的管理体系，并在具体实施过程中取得了较好的效果，使患者在用药依从性上占有优势，由此对改善患者生命质量取得了较好的效果。提示在经济比较发达的城市，医保待遇、经济条件、文化程度不是影响高血压患者生命质量的重要因素，完善的高血压社区管理才是提高患者生命质量的关键。
3.2从多方面进行干预，提高患者用药依从性
根据多因素分析可知，高血压患者用药依从性与社会支持、对处方量的满意程度、对高血压相关知识的了解程度、对高血压重视程度以及精神状态显著相关，因此应该从这五方面入手，切实满足高血压患者的需求，有效地提高患者用药依从性。
3.2.1提高患者社会支持程度
社会支持从性质上可以划分为两类，一类是客观的，可见的或者实际的支持，包括物质上直接援助、社会网络等的存在和参与；另一类是个体主观感受到的支持，也就是个体在社会中对受到的尊重、被支持、被理解的满意程度。此外还有学者提出，社会支持还包括个体对支持的利用差异，例如有些人乐于接受别人的帮助，有些人却拒绝别人的帮助，同时个体间的支持是一个相互作用过程，个体在支持其他个体的同时，也为得到其他个体的支持打了基础。因此，社会支持可以由3个维度来反映：主观支持、客观支持、社会支持利用。为了全面改善患者社会支持情况，提高其社会支持利用程度，达到改善患者用药依从性的目的，应该从以下两个方面充分发挥高血压社区管理的优势作用：（1）医务人员对患者的支持。在社区，医务人员需要与慢性病患者进行长期的接触，是患者客观支持的重要来源之一。医务人员应该更多地从患者的角度出发，提供令患者满意的治疗方案；此外还要及时提供信息支持，重点解释患者疾病产生的原因、性质、危害，使患者及家属重视疾病，认真对待，积极主动配合治疗。（2）家庭成员对患者的支持。家庭成员与患者联系最紧密，可以及时地为患者提供照顾和督促，对慢性病预防和治疗有重要的积极作用。医务人员应该有效开展家庭式的健康教育，指导患者家属积极配合治疗，提高患者家属对病情的了解和重视程度，共同制定治疗计划。
3.2.2加强健康宣教，提高患者对高血压的重视程度及相关知识的了解程度
应该利用社区优势，加强健康宣教活动，使患者及家属充分了解高血压的危害，提高其对高血压的重视程度，并增进患者及家属对高血压相关知识的了解。健康宣教应该基于不同社区健康教育需求、健康教育资源和目标人群特点来制定和实施。进行健康宣教的形式有通过居民区、社区卫生服务中心的宣传栏、板报等定期进行宣传；社区卫生服务机构应该定期组织高血压防治知识讲座、宣传咨询；门诊医师可以对高血压患者开展面对面的健康知识宣教，为患者开具“健康教育处方”；社区应向患者发放高血压相关健康教育资料；每次健康教育活动需收集过程材料，如照片、文字资料、工作总结等，以积累经验。对于不同的人群，健康宣教的侧重点应该不同，例如对于正常人群，健康宣教的内容应该以高血压的预防措施为主，而对于高危人群的健康宣教应该以如何降低心血管疾病的危险因素为主，从而提高健康宣教的效果。
3.2.3提供令患者满意的处方量，提高用药依从性
本研究显示，患者对处方量的满意程度与用药依从性显著相关，医师提供令患者满意的处方量，对提高患者用药依从性有积极作用。本次调查发现，认为一次就诊处方量太多的患者，其次均处方量为59天的降压药量，平均每日服用2.18种降压药；认为一次就诊处方量太少的患者，其次均处方量为23天的降压药量；认为处方量适当的患者，其次均处方量为29天的降压药量。可见，次均处方量为1个月左右的降压药量能够满足大多数患者的需求。此外，医师在开具处方时，还应该增加同患者的沟通，了解患者的用药习惯，满足不同患者的用药需求。
3.2.4鼓励患者积极治疗，改善患者精神状态
精神状态良好的患者往往具有较好的用药依从性。医务人员在治疗患者疾病的过程中，应及时提供情绪上的支持，鼓励患者积极参与治疗，以消除其不良情绪，增强其治疗信心，改善其精神状态。
3.3利用社区优势，组织患者参加体育锻炼活动
经常参加体育锻炼活动对于提高患者生命质量有非常重要的作用。除了通过健康宣教提高患者参加体育活动的意识外，还可以利用社区优势，通过组建高血压俱乐部的方式，定期组织患者参加体育锻炼活动。
作者：李阳 董朝晖 孙利华 单位：沈阳药科大学 人力资源和社会保障部社会保障研究所
第二篇
1资料与方法
1.1方法
对照组患者采用常规的高血压三级管理措施，观察组患者在常规高血压三级管理措施的基础上成立健康管理小组。社区高血压患者健康管理的具体方法：①培训志愿者：从观察组的高血压患者中选出30例作为志愿者，对141例分成7组，进行研究前，派相关专家对志愿者进行高血压知识培训和健康教育，具体为：高血压的相关基础知识、血压测量操作技能、生活方式管理以及小组管理等等。当志愿者掌握了上述的内容后，即可主导整个小组的干预实施。②每月发放健康处方，开展一次健康促进和健康教育活动，有医师参与，具体为志愿者与患者之间进行病情交流，相互沟通有关高血压的健康教育指导（运动、合理用药、心理及家庭饮食结构）、高血压知识讲座、制定个人治疗计划、自我进行血压监测、免费体检、目标设定、聘请相关专家指导咨询和讲座等。配备一定数量的听诊器、血压计、磅秤、卷尺，同时详细记录每个患者的血压情况，指导每个小组成员认真阅读《高血压自我管理指南》教材等。
1.2效果评价
分别在实施干预前及干预后的1年对所选患者的血压进行测量，方法严格按照《中国高血压防治指南2010》，由经培训医务人员在站点式和上门服务中测量，同时采用问卷调查的方式来掌握患者对高血压知识的掌握情况，问卷具体内容有：患者的基本信息、高血压危险因素、高血压基础知识、高血压治疗情况、患者临床表现、高血压管理需求等等，可由本人亲自填写也可由家属代为填写，收回率达到100%。
1.3统计学分析
数据以（x±s）表示，用软件SPSS18.0，进行统计分析，计量资料采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1比较两组患者实施干预前以及干预后12个月的效果实施干预前，两组患者的血压情况未见明显差异，无统计学意义（P>0.05），经过1年的干预后，观察组患者的血压下降情况明显优于对照组，数值进行配对t检验，差异有统计学意义（P<0.01）。
2.2比较对照组和观察组患者对高血压知识的掌握情况两组患者在进行研究前进行问卷调查，两组患者对高血压知识的了解程度未见明显差异，无统计学意义（P>0.05），经过1年的管理干预，观察组患者的问卷调查得分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。
2.3比较对照组和观察组患者自我测量血压方法的掌握情况两组患者在进行研究前调查自行测量血压的方法掌握情况，两组患者对自行测量血压的方法掌握情况未见明显差异，无统计学意义（P>0.05），经过1年的管理干预，观察组患者自行测量血压的人数显著多于对照组，差异有统计学意义（χ2=141.63，P<0.01）。
3讨论
心脑血管疾病严重的威胁着我国人群的生命安全，已经成为死亡的最主要原因，高血压时引起我国成人死亡的最多见危险因素和疾病种类。因而，对这类高血压患者实施有效的社区干预措施非常重要。社区在对高血压患者制定防治理念时要充分注意以人为本，将过去被动的服务模式转变为主动的服务模式。由于没有足够的服务观念，服务水平和能力还无法满足患者的健康需求，在者说患者不认可或者不了解社区卫生服务中心的作用，使得患者的依从性相对较低，过去对患者实施社区管理的效果并不理想，得到有效管理的患者数量仅为15.69%。随着这几年我国社区服务人员的不断努力，社区医生服务理念出现了很大的转变，充分调动了工作人员的主动性，通过人性化的服务理念，为高血压患者更好的服务。社区居民健康自我管理小组对高血压患者实施干预措施具有重要的作用，通过我社区发放的问卷调查得出，老年患者对自身所患的高血压疾病的知晓率较高，但是对高血压具体的防治知识知晓率很低，但其很希望得到专业人员的指导。
根据以上特点，对社区高血压患者实施健康教育，指导患者自身及其家属正确认识高血压，有效的改善患者的生活行为方式，帮助患者掌握自行测量血压的技能，鼓励患者战胜疾病的信心，最终良好的控制血压。通过社区模式为高血压患者实施综合防治措施，能够出现一种低成本、高效益的良性循环。现今，在社区层面上，主要运用高危人群、全人群以及与患者相结合的防治措施，通过控制危险因素水平，做到早期诊断、早期治疗，在对高血压患者实施社区管理过程主要从三个环节着手，能够有效的控制和预防高血压疾病，将血压水平降到正常范围内，最大限度的降低心脑血管疾病的发生，保护人民群众的生命健康，保证社会和谐发展。最新的社区管理高血压患者模式为：三方联动、志愿者指导、医患合作以及自我管理，对高血压患者进行有效的控制最主要的时提高患者对高血压疾病的认知水平、正确的运动生活、对疾病进行自我管理和保健以及有效的控制高血压水平。
本文作者研究发现：对社区高血压患者实施健康管理模式能够有效的降低患者的血压水平，明显的提高了患者的自我测量血压的技能，超过90%的患者掌握了自我保健知识以及相关的高血压防治知识，改变生活中的不良生活习惯，保持血压稳定。美国学者荷伦德和萨斯通过对医生和患者的地位、医患互动以及主动性大小等将医患关系分类：指导-合作型、主动-被动型、共同参与型三种基本类型。其中高血压等慢性相关疾病最适合的类型为共同参与型，在这种模式下，患者能够与医生成为很好的朋友和伙伴，医生辅助患者进行治疗，医患双方共同努力制定相关的治疗方案，同时对其进行积极的实施。在本文研究的社区健康自我管理小组模式下，医生主要发挥作用的位置为培训志愿者时，当志愿者对培训的内容进行熟练掌握后，就能够发挥主导作用，对小组成员进行健康管理，这也正符合两位学者所研究的共同参与型医患关系。
随着新医改的实施以及不断发展社区卫生服务知识，我国社区对高血压的管理得到了快速的发展和进步，但是由于现今高血压患者的数量越来越多，更多的问题也随之出现。患病人数增加就需要增加管理人员的数量，临床效果的更高要求也为管理深度提出了更高的要求，对高血压患者实施社区规范化管理是管理的新思路，怎样才能够对管理体系进行规范化管理，以及相关的管理方法，都是我们需要解决的问题。通过对社区老年高血压患者培训社区志愿者，能够有效的提高血压的达标率，在对志愿者进行培训期间，不但能够发挥患者的主观能动性，同时还能够满足其参与社会实践的心理。通过本文对两组高血压患者进行12个月的有效干预，两组患者的血压均有一定程度的降低，但观察组与对照组相比下降的更加明显，数值进行配对t检验，差异有统计学意义（P<0.01）；同时观察组患者对高血压相关知识的知晓率明显提高，有更多的患者掌握了血压测定的技能，两组患者差异有统计学意义（P<0.01）。
4结论
综上所述，通过对社区高血压患者实施健康自我管理干预措施，能够更加有效的降低血压，帮助患者掌握更多的高血压知识和自我管理技能。成立健康自我管理小组主要是促进小组内成员之间对高血压知识进行相互交流，在志愿者的指导下，改正不良的生活习惯，相互促进、相互监督最终有效的控制血压水平。
作者：顾菊英 曹峰 单位：上海市奉贤区庄行镇社区卫生服务中心 南京医科大学附属脑科医院