一、模拟医学教育的现状
模拟技术本身并非是一个新兴的事物，现代模拟技术开始于２０世纪三十年代，最早由美国陆军航空公司应用于军事航空训练。而将模拟技术用于医学教育则相对较晚，１９８７年，模拟教学之父－美国斯坦福大学麻醉系ＤａｖｉｄＧａｂａ教授与工程师合作开发了第一个真正意义上的模拟人。从此之后，模拟医学教育得到了长足的发展，１９９４－１９９５年美国匹兹堡大学和斯坦福大学率先建立了医学模拟中心，世界各地的医学院校也相继陆续成立医学模拟教育基地。模拟医学教育的核心是目前不断发展的模拟医学技术，广义的模拟医学技术包括了标准化病人、模型模拟和复杂临床环境模拟等。而目前在我国各大高等医学院校开展得最为普遍的，则是各类模拟人和局部功能训练器的使用。它们主要用于训练医学生的单项临床操作技能，练习特定的任务。这种任务训练器由一个代表身体的部分（如胸腔或腹腔）与测量操作者操作技能的感觉器连接而成，可以进行静脉穿刺、抽血、心导管和胸导管置入等操作训练。
近年来，随着计算机科学的发展，虚拟现实触觉感知系统以及生理驱动型模拟系统等先进模拟技术也被逐渐引入模拟医学教育中。其中后者是当前最为先进的模拟系统，可以使模拟人对药物及操作者的操作产生相应的实时反馈，从而达到最接近真实的效果。然而目前由于其高昂的价格，尚未在我国被广泛地推广。相比于传统的医学教学手段，模拟医学教育具有时间方便性、可调节性、可重复性（即允许出错）、能够记录和回放，以及高仿真性等优势特性。这些特性使得使用者可以在任何时候，屏蔽一切复杂环境的干扰，反复多次地演练一项临床操作技术。但是值得注意的是，尽管医学模拟技术正在被日臻完善，但是当下我国所普遍使用的模拟医学模型仍不能完全替代真实的临床场景，其屏蔽一切不利于操练者练习操作的因素的同时，亦带来了医学生人文素质培养的缺失，值得医学教育者们关注和思考。
二、模拟医学教育在医学生人文素质培养方面存在的局限性
正如上文中所说，如今模拟医学教育在医学生临床技能及临床思维培养等方面有着不可替代的优越性，然而受到技术和实际情况限制，目前我国所广泛开展的模拟医学教育并不能完全地模拟出真实的临床情况，其在提升医学生临床技能学习效率和效果的同时，存在着在医学生人文素质培养方面的局限性，具体而言，笔者认为有以下三个方面。
1.缺乏对爱伤观念的培养
“爱伤观念”的核心是以患者为中心，关心患者的疾苦。“爱伤观念”是医学生人文素质培养的重要组成部分。当前医患关系日益严峻，医方未能体会患方的切身疾苦，从而缺乏相对的人文关怀常常是导致医患矛盾的原因之一。“爱伤观念”的形成很大程度上来自于医学生耳濡目染患者的疾苦之后所产生的同情心，而模拟医学教育中恰恰缺少了这一感官刺激。医学模具的一大优势就是可以反复利用，但是很多使用较为普及的医学模具并不具有感官反馈，即很多模具并不会喊“疼”，这就使得医学生在反复操练的同时，不会意识到操作本身带给患者的痛苦，久而久之养成了不良的习惯。而模拟医学教育的评价标准更为偏向对操作结果的评价，例如腰椎穿刺模型，医学生在训练时往往只关注脑脊液是否流出，而忽略了操作过程中力度的轻重以及对周围组织的损伤。倘若医学生习惯于在模具上练习，并且将平时的操作习惯直接用于患者，将患者视为医学模具，那么后果是不堪设想的。由此可见，模拟医学教育在培养医学生“爱伤观念”方面存在着局限。
2.缺乏对社会环境应变的锻炼
模拟医学教育中为了使医学生能更好地掌握临床知识与技能，强化对操作本身的训练，往往会刻意屏蔽一切影响操作的因素，将医学生练习的环境简化，即只有医生和患者，且设备齐全。但是与此同时，医学生对社会环境的应变能力逐渐被弱化。在实际工作中，医生在开展医疗行为的同时，其置身的社会环境是一个复杂的综合体，其中包括了环境的各项物理因素、患者、甚至患者家属等等。例如为婴儿进行头皮静脉的穿刺，实际工作中医学生可能会遇到摇晃的救护车场景，可能会遇到患儿中途剧烈的反抗，可能会遇到家属的不理解和阻挠等。如何在这些复杂的社会环境因素下依然准确无误甚至高质量地完成临床操作，这对于医学生的随机应变能力，沟通交际能力，心理素质等都有着一定的考验，同样值得医学教育者们的关注，毕竟临床操作最终还是要用于实际的临床工作中去。目前模拟医学教育更为强调操作的流程化，而当医学生真正置身于复杂的社会环境刺激时，往往就会出现慌乱，以至于无法顺利地完成操作流程。由此可见，模拟医学在锻炼医学生对复杂社会环境进行应变方面存在着局限。
3.缺乏对基本职业修养和礼仪的塑造
医生是一个需要与人面对面交流的职业，一个良好的职业形象，往往给患者留下值得信赖的第一印象。这一形象来源于种种行为细节和基本礼仪的塑造，一身干净整洁的白大褂，经过精心打理的仪容仪表，彬彬有礼的职业风度，待人谦和始终面带微笑等，这些都是老一辈医学家们留给后人的良好形象。年轻的医学生应当在日常的临床实践中逐渐培养自己的这份职业修养。然而，模拟医学教育中使用的模具和假人往往会使医学生忽略自己的举止和修养。模拟医学教育的一大优势便是临床技能训练不再受时间和空间的限制，操练者可以随时随地开始练习，相对于以往要整装待发来到病人的身边进行操作，由此带来的弊端便是操作者对待自身的行为举止和基本礼仪逐渐变得随意、不重视，因为在整个模拟训练的过程中操作者也不会得到任何的相关反馈。除此之外，医学生在假人身上练习时基本不会注意有眼神交流和自我表情的训练，更不会及时和假人进行沟通。由此可见，模拟医学教育对于塑造医学生的职业修养有着一定的局限。
三、关于模拟医学教育在医学生人文素质培养方面的一些建议
模拟医学教育的优势注定其必将成为医学教育发展的主流，而当下如何针对其在医学生人文素质培养方面所存在的不足进行及时的完善，将医学生全方位培养落到实处，成为了亟待解决的问题。目前全国各大高等医学院校纷纷推出课程改革，而其中的不少经验和建议同样适用于模拟医学教育的优化。
1.研发高级医学模拟器具
模拟医学教育始终依赖于模拟医学技术的发展，文中提到的诸多局限其本质来源于模拟医学现阶段对真实临床情景的仿真度不足，归根结底是技术的局限。目前在技术层面最为先进的生理驱动型模拟系统已经被投入应用，即假人可以根据被给予的临床处理及时地做出反馈，例如瞳孔的收缩，心律的改变等，做到了更为高级的模拟，使模拟训练不再局限于某一单项操作的训练，而是发展为了系列临床技能与临床思路的演练。但是目前限于其价格高昂，未在我国广泛普及。然而，即便是生理驱动模拟系统，有些真人才会有的细微反馈同样尚不能实时表达，例如周围组织损伤时感到的疼痛、操作过程粗暴或过于繁琐时感到的不耐烦、以及患者因医生的人文关怀而给出的正面评价（例如感谢）等等。这些改进不仅有赖于技术水平，其实与设计者本身的设计理念亦是密切相关的。因此，为了解决模拟医学在人文素质培养方面的问题，首先可以从模拟器具入手，更多地研发出注重医学生人文素质细节的模型，更好地去普及和推广先进的医学模拟技术。
2.教师的作用
在目前的模拟医学教学中，医学模拟器具更多地是充当教师教学的辅助工具，更好地帮助学生去理解、去掌握各类临床知识和技能。为了能够注重人文素质培养在模拟医学教育中的意义，并将其落到实处，教师们自身的观念转变则变得尤为重要。教师若能在整个教学过程中明确地指出人文素质教育在整个教学过程中的重要性，并且随时强化学生的自我培养意识，那么模拟医学教育中的人文素质培养就已经迈进了一大步。除此之外，教师在整个教学和考核的过程中还可以针对医学模拟器具目前存在的不足进行弥补。目前再好的医学模拟系统亦需要靠人为地事先编辑和输入，而教师则可以不受约束地为学生们创造出各种灵活变化的临床情景。例如教师可以在学生的操作过程中随时提出各种突发情况，或者扮演真实临床环境中的患者家属等等，这对于培养或考核医学生的沟通交流能力、心理承受能力和随机应变能力都有莫大的帮助。因此，教师自身人文素质培养意识的提高以及在整个教学和考核过程中的主观能动性，对于加强模拟医学教育中医学生人文素质的培养有着重要的作用。
3.完善评价体系
评价体系往往显示了一种教学方法的核心指导思想。现阶段模拟医学教育的评价体系依然有待完善，目前的评价体系更多地关注临床操作的结果，例如是否穿刺成功获得动脉血、脑脊液是否流出等等，而医学人文素质所占的比重少之又少。即便现在有的高校已经开始加强医学人文素质在评分系统中所占的比重，但是不少评分标准仅仅是对一些程序化的语言点到为止。笔者认为，首先，对于模拟医学教育评价体系中针对人文素质的评价项目应当进一步的细化和深入，例如医学生的仪容仪表，基本行为礼仪及操作过程中与假人的实时沟通等等，都应加入到评分的系统中去。其次，对于模拟医学教育评价体系中针对人文素质的评价项目的比重也应当进一步地进行讨论和商定，目前人文部分的得分和实际操作得分是一起算在百分制内的，在未来的教学改革中，将人文素质部分单列成和操作考核相平行的另一张评分表或许同样可行。总之，评价体系对于人文素质培养在模拟医学教育中所占的比重和地位的明确至关重要。模拟教学与临床实践相结合模拟医学教育的逐步发展，使得以往传统的床边实习的比重逐渐减少。但是不可否认的是在现阶段模拟医学技术尚未完全成熟之前，传统的见习实习对医学生人文素质方面的培养仍是不可被替代的。正如上文中所提到的，长期的单一使用模拟医学教学，往往会因其在人文素质培养方面存在的局限而使医学生养成不良的操作习惯。若能将模拟教学与临床实践相结合，重点通过模拟医学教学来操练医学生的专业技术，而通过临床实践来培养塑造医学生的人文素质，弥补模拟医学现阶段的不足，那么收到的成效会更好，对医学生的培养也会更为全面。
四、总结
总之，在如今医学模式向“生物－心理－社会”模式转变的时代大背景下，医学生人文素质的培养是必不可少的。人文素质教育与科学教育是同生、互补的，追求人文与科技的和谐发展，才是科学发展观在医学教育工作中的具体体现。模拟医学教育在未来的医学教育中势必将成为发展的主流，而在此过程中及时地注重并培养医学生的人文素质，一定会对培养新世纪的卓越医学人才产生深远的影响。
作者：胡冰 董? 王坚 单位：上海交通大学