一、支付制度改革的必要性和迫切性
1.医保基金运行风险方面
近几年来我国基本医疗保险基金虽然规模逐步扩大，但是普遍存在着结余运用不充分的现象，并逐步显现出一种入不敷出的趋势。北京市卫生局副局长雷海潮在中国卫生经济学会第十六次年会上表示，到２０１２年底，全国城镇基本医疗保险累计结余７６４４亿元。这主要由于目前基本医保制度以缴费型为主，个人账户资金沉淀过多，加之改制关闭破产企业需一次性缴费参保，结余过高说明参保者没有享受到应有的医疗保障。由表１可知，从２００４～２０１０年，新农合医疗基金的累计结余４２２．５亿元，与城镇基本医疗相比，筹资水平不高。近５年来，基本医保基金结余率总体呈下降之势，但城镇基本医疗基金结余率除２０１０年外均超过２０％，而２０１０年新农合医疗的基金结余率为９．２１％，为保障医疗基金的有效运行，支付制度改革势在必行。
2.现行支付制度的困境
我国大部分地区仍然实行着按服务项目付费的后付方式，以总额预付方式的支付格局并未形成。另外，现行支付制度存在着支付标准偏低、结算办法不合理、缺乏有效的激励约束机制、监管成本大等各种弊端，医疗机构难以获得足够补偿，进而“上有政策、下有对策”，采取降低入院标准、分解住院、推诿危重病人等方式来应对；加上我国支付政策缺乏适度的弹性，谈判协商机制不健全，支付的标准制定不够科学，未能充分让医院等医疗机构参与其中，这些都表明支付制度改革迫在眉睫。
二、支付制度改革对医院管理的影响
1.促进回归公益性，加强医院内涵建设
从国内外支付制度改革的理论和实践来看，结合当地发展情况进行支付制度改革，既能控制医疗费用过度增长，又可约束医院不合理医疗行为，让其回归公益性，而且促使医疗机构加强内涵建设。例如，东莞市采取总额预付支付制度，实行月度支付、年终考核，合理控制医疗费用，减轻患者负担，使基金结余留归社区机构。２０１０年，东莞市参保人住院平均费用增长率比上年下降了１０％，人均门诊费用从门诊医保实施前８７元／次下降到５３元／次，一级医院参保结算人次增长１１．４％，而三级医院比上年下降３．５％。从各地实施效果看，按病种付费实施后，医保费用支出和患者负担也明显下降。
2.推动补偿机制改革，促进激励约束机制形成
通过实行总额预付基础上的混合支付方式改革，医疗机构为了控制成本，使自身利益最大化，必然少开药，少做检查，尽量控制患者的医疗费用，从而破除“以药养医”机制。在不同组合支付方式下，以２００８年为例，经估算，医疗机构至少增加净收益（未计人力成本）４２３５．０亿元～４５４７．４亿元，约占业务收入的５１．８％～５５．６％。在保证服务效率与医疗质量的情况下，医疗机构可将节省的总额费用作为自己的收入，用于自身的发展，改变目前扭曲的补偿机制；同时，支付制度改革按照“结余奖励、超支分担”的原则，实质上有利于提高医生的积极性，约束其过度的医疗行为，促使医院建立良性的激励约束机制。
3.医院竞争加剧，使经营难度加大
医保支付制度改革涉及卫生系统的多层面、多方利益的调整以及医疗行为模式的转变。在支付制度改革下，患者由自费医疗向参保医疗的模式改变，由于患者能自行选择定点医院，必定以医院的就医环境、医疗水平以及服务质量为考虑，使医疗市场逐渐由传统的卖方市场向买方市场转变，无形中加大了医院间的竞争。一方面，医疗市场竞争加剧，必然使医院管理者想方设法提高医院服务效率和服务质量，减少医疗浪费；另一方面，医保基金给定点医院制定了费用控制指标，设定支付上限，医院必然要对病人的检查、治疗和用药严加限制，而控制费用又容易得罪病人而引起纠纷，进一步使医院经营难度加剧。
4.对医院部门管理提出了更高要求
首先，医保机构对医院进行支付是建立在病人的数据上的，并体现在病人的病案上。对于不规范的医疗行为，医保机构可以对医院进行拒付甚至罚款。这就要求医院病案部门对病案加强管理，提高病案质量。由于我国医保人数越来越多，定点医院对医保信息的管理量也越来越大，这就要求医院建立起有效的信息管理系统，对病人医保信息进行优化管理。再者，实行支付预付制后，医院必须对医保费用进行合理利用，才能做到自负盈亏。这就要求医院财务部门要做好医院运行的资金预算以及成本核算，减少不必要的浪费。
三、医院管理的应对策略和建议
1.提高医疗质量，积极应对政策改革
医疗机构要转变发展观念，健全经营管理机制，保证医疗质量。应定期对医务人员开展医保政策培训，增强其医疗保险知识。本着“以病人为中心，以市场需要为导向”的原则，建立特色医疗，发展特需服务，为社会提供全方位的医疗保健服务。医院只有不断地提高医疗质量、改进服务态度、改善医疗服务环境，才能适应当前的医疗保障制度改革，以吸引更多的患者。
2.建立并实施科学合理的临床路径
临床路径是美国转变医疗保险支付方式的产物，属于质量效益型医疗管理模式，其核心理念是不断改进质量管理，主要作用是有效控制医疗费用的无效支出。卫生部门应建立合理科学的临床路径，规范疾病分类系统，以便准确地测算各病种的标准成本，建立不同病种的诊疗规范体系。医院对医务人员进行相关培训，增强其对临床路径的认识；另外，还要与患者沟通交流，确保临床路径的有效实施。
3.加强医院内部成本核算和成本管理
医保基金向医疗机构支付一次性医疗费用的预付制形式，与后付制相比，其支付费用与医疗服务量脱钩，这就要求医疗机构建立科学合理的成本核算和管理制度，以减少医疗资源的浪费，提高医疗机构的运行效益。对于支付方式改革后的医院成本核算，可按科室成本核算、医疗项目成本核算以及病种成本核算３个方面建立起合理的成本核算制度，这样有利于医院正确利用卫生资源、合理补偿医疗消耗，使医疗服务的成本计算更准确，成本责任更明确，成本管理更具体。
作者：江鸿 梅文华 夏苏建 单位：暨南大学附属珠海医院 暨南大学医学院医学统计教研室