2021-4-10 | 优质护理论文
一、护理
１人员安排
按职称、学历、工作年限、工作能力、分层使用，各层均管病人，变小组为个人，强化基础护理责任制，缩短护理服务半径。避免机械僵化，尊重病人的需要因地制宜，因人而异。推行责任制整体护理，护士能级对应、推行弹性排班、护士服务病人意识得以提高。
２基础护理
坚持“夯实基础护理，提供满意服务”的优质护理服务的宗旨。大多数老年病人生活自理能力差或完全丧失，需要有赖于他人的帮助，如何做好对老年病人的生活护理，尽快恢复其基本生活自理能力，这对促进疾病的康复十分有利。我科使用《病人自理能力评估表》，评估内容包括洗漱梳头、清理指甲胡须、用餐、洗头、洗脚、擦浴、大小便、床上活动、床下活动、翻身叩背、口腔护理、会阴护理等方面的自理能力；自理能力评估又分为完全依赖、部分协助、器械协助、完全自理４个级别。通过以上评估结果，根据病人实际情况，实施具体基础护理服务，获得满意效果。
３心理护理
老年病人在患病时极易出现孤独恐惧的心理状态，尤其是骨折创伤者。同时老年人反应迟钝、接受能力差，针对老年病人的独特特点，医护人员要予以理解和支持，对待老人态度热情，多与老人进行交流，体会他们的想法，鼓励家属多陪伴老人。在治疗、护理过程中耐心、细致多做解释，操作时动作轻柔，给病人一种安全感、亲切感，使之容易接受。另外，向病人及其家属讲解手术的相关知识，注意语言的通俗，使病人以积极的态度配合治疗及护理。
４护患沟通和健康教育
护患之间良好的沟通是医疗康复过程中的重要环节。我科制定了专科特色的《护患沟通记录表》内容如下：入院介绍、饮食饮水、用药、活动与康复、检查治疗、手术、出院指导等方面护士进行健康宣教及护患沟通指导。通过以上详细的沟通和健康教育工作实施，不仅可以使护士更好地了解病人的思想动态和健康问题，并给予及时的护理措施，减少了矛盾的发生；而且使护患之间建立起和谐的护患关系，降低医疗纠纷的发生，最终实现了优质护理服务，使病人安全、舒心、满意，加快了康复的步伐。
５积极控制合并症
针对各种合并症做好知识宣教。对于高血压病病人要按时吃降压药，定时测量血压，避免情绪过于激动等。对于糖尿病病人，除控制饮食外，还应用降糖药物将血糖控制在一定范围内，要注意胰岛素用量，定时检测糖尿病病人尿糖、血糖，避免酮症酸中毒和低血糖。对于慢性肺部病变病人，要注意呼吸变化，保持呼吸道通畅，必要时低流量间断给氧，遵医嘱使用祛痰剂、雾化吸入、抗生素抗感染治疗。控制好合并心肺疾病病人输液速度和量，避免心衰和肺水肿。３０例合并症病人均得到了有效控制，如期开展手术，术后恢复良好。
６专科护理
６．１病情观察
因老龄病人合并症多，各脏器的储备功能减弱，反应迟钝，对于手术的应激能力差，术后出现病情变化的可能性极高。故护士应提高警惕，密切观察病人生命体征及意识状态，给予其心电监护，持续低流量吸氧，按照优质护理分级护理级别认真做好病房巡视工作，严密观察患肢远端血液循环及足背动脉搏动情况，并经常询问病人，以及时发现异常变化，如术后１２ｈ内伤口出血（包括引流液和敷料上的血液）超过１０００ｍＬ，发现患肢肿胀以及颜色、温度异常、足背动脉搏动微弱或消失等情况，应立即报告医生，并配合处理。密切留意体温和伤口有无红肿等情况避免伤口感染。
６．２疼痛护理
通常情况下４％的病人术后会出现严重疼痛。因此，医护人员应密切观察疼痛的情况。我们根据传统的多种疼痛评估方法设计了一种直观、好用的综合疼痛评估表，做到了方便、及时、准确的疼痛评估。采用多种方法分散病人注意力，如音乐疗法、暗示疗法等减轻疼痛；鼓励变换体位、调整牵引、抬高患肢，促进静脉回流，以防患肢胀痛；严重时使用止痛剂如曲马朵等药物或自控镇痛（ＰＣＡ）泵。同时不能忽视因伤口感染引起的伤口剧烈疼痛。
６．３预防感染
该手术术后最严重的并发症之一就是感染，也常常是手术失败的罪魁祸首。加强手术前后的护理是避免感染的关键。手术前指导并示范病人进行双上肢扩胸运动，练习深呼吸及有效咳嗽，严格戒烟，合并呼吸系统疾病病人遵医嘱使用祛痰剂、雾化吸入、抗生素抗感染治疗；另外注意保暖，密切观察病人体温变化，每日以淡盐水漱洗口咽部，保持口腔卫生，避免口咽部定植菌群下行感染；同时帮助病人正确改变体位，每次翻身并叩背以协助排痰；术后第２天即可指导病人抬高床头３０°，半卧位有利于胸廓扩张，顺畅呼吸。做好会阴清洁，多饮水，避免泌尿系统感染。维持伤口敷料干燥无污染，保持引流管通畅，更换引流袋时严格无菌操作，２４ｈ伤口引流液小于５０ｍＬ可拔管，一般引流管于２４ｈ～４８ｈ拔除。
６．４预防髋关节脱位
据报道，全髋关节置换术后脱位率为０．５％～３．０％，尤其是术后１个月内［６］，因为此时的髋关节周围的软组织和肌肉不足以对抗脱位的作用力。又由于老年人缺乏运动协调性和准备性更易造成脱位。所以护士应给予积极的预防措施，病人平卧位时患肢膝关节下垫一软枕，防止过度屈曲和伸直；同时两腿之间放梯形枕，保持患肢外展３０°中立位，患足穿“丁”字鞋防旋转；翻身时术侧髋关节不可屈曲，侧卧于健侧，两腿间夹软枕，防止患肢内收；搬运病人时专人扶托患肢，保持髋关节伸直位，患肢外展中立位；密切观察有无活动性疼痛，主动、被动活动受限，患肢异常内旋、外旋或缩短，如有立即报告医师给予处理。
６．５预防深静脉血栓形成
深静脉血栓是人工关节置换术后最常见的并发症，发生率为４０％～７０％，尤其老龄是深静脉血栓发生的高危因素，故术后应积极预防深静脉血栓形成。下肢深静脉血栓的表现：早期下肢肿胀、疼痛，皮肤颜色发白，进而发绀、皮肤温度升高，甚至出现胸闷、呼吸困难，故术后病情观察很重要。术后穿抗静脉血栓袜子，抬高患肢１５°，使用下肢气压式血液循环驱动器，以利于血液循环；鼓励病人术后即在床上进行股四头肌静力收缩锻炼，主动活动踝、膝关节，被动活动患肢，患肢按摩促进血液循环；配以抗凝药物如低分子肝素钙的使用，可有效预防深静脉血栓的形成。肺栓塞是常见的严重并发症，也是最常见的致死原因。其发生率由于预防性使用抗凝药物及早期活动明显减少。
６．６二便的护理
术后由于病人卧床时间长，肠蠕动减弱，易引起腹胀、便秘、尿潴留。因此，护士应指导病人利用床上拉手抬起健侧的臀部，顺势把便器放入协助其床上大小便。做好饮食宣教，鼓励多喝水，每日饮水２５００ｍＬ左右，多食新鲜水果、蔬菜，定时顺时针按摩腹部，必要时行针刺疗法或口服泻剂，有效防止二便并发症的发生。
６．７预防压疮
老年人血液循环差，治疗时减少行动，容易使局部过久受压出现压疮。因此，医护人员应指导协助病人正确的翻身及活动方法，并为病人准备气垫床，鼓励其经常抬臀，定期按摩，促进血液循环。另外，病人床铺要干净整洁，防潮防刺激物。教育家属正确使用便器。对病人健康状况进行定时评估。注意病人饮食，要种类丰富、营养均衡、易消化。摄入高维生素、高蛋白，或可遵医嘱静脉滴注营养物质。
６．８康复训练
指导协助病人做好术后的康复训练，对病人肢体功能恢复，至关重要。麻醉作用消失后即可开始股四头肌和臀部肌肉等长收缩及踝关节屈伸锻炼。术后第２天可行髋、膝关节屈伸锻炼，屈髋＜４５°。术后第３天、第４天可利用床上拉手进行引体向上运动，抬腿、直腿抬高，可床上坐起半卧位，注意床头抬高应＜３５°，膝关节最大活动度９０°，髋关节２５°～９０°。术后５ｄ～７ｄ可指导老人上下床—站立—坐位—扶助行器短距离行走训练，注意始终防止髋关节屈曲、内收、内旋。术后３周可扶拐或助行器行走。锻炼要因人而异、循序渐进，逐渐增加运动量、强度及次数。锻炼时将引流管夹闭，防止引流液逆流而引起感染。
６．９出院健康教育
睡姿：以平卧或半侧卧，３个月内避免患侧卧，侧卧时两膝间放一厚枕头，不能做床上屈膝。坐姿：３个月内不能坐小矮凳，不能下蹲，不能盘腿，不能跷二郎腿。行走和活动：６周内患肢忌屈曲内收及内旋，６个月后弃拐并进行简单活动，如散步、游泳等。指导病人出院后长距离行走应以车代步，不能爬陡坡不宜登山及长途跋涉，避免外伤及冲击性锻炼，如跳跃、奔跑等。避免弯腰屈髋捡拾物品，上身不能向前弯超过９０°，不提１０ｋｇ以上重物，以防术后髋关节脱位。日常生活中预防跌倒，控制体重，如出现患侧髋部弹响声、髋部肿胀、突然疼痛和活动受限、患肢缩短等现象应立即就诊。
二、结果
我院对５６例实施全髋关节置换术的老龄病人，提供了科学、优质、高效、低耗、满意、放心的护理服务，保障了病人围术期安全，合并症得到有效控制，术后未出现并发症，按计划锻炼达到如期目标，均痊愈出院。通过以上优质护理工作的落实和实施，提供专业照顾，护士责任感增强；护患关系和谐；家属陪护率降低；基础护理合格率、病人满意度、健康教育知晓率均得到提高，保障了医疗护理质量安全。
三、讨论
随着优质护理服务的深入开展，优质护理服务内容的不断拓展和强化，实践让我们深切体会到优质护理服务所包含的内容涉及生活护理、病情观察、用药治疗、健康教育、康复指导等多个方面。优质护理的核心是丰富的专业知识和娴熟的专业技能；为病人提供最佳服务的关键是良好的服务态度及行为；提高病人满意度的基础是良好的护患沟通及人文关怀；健康教育是护士应尽的义务。针对老龄全髋关节置换病人身体素质差、机体抵抗力差、环境适应能力差，术后易出现感染、髋关节脱位、深静脉血栓形成、心肺功能衰竭、呼吸系统感染等严重并发症，护理内容多、难度大、要求高的状况，优质护理服务可缩短病人住院时间、保障病人顺利康复。
作者：王晓颖 单位：徐州医学院第二附属医院