2021-4-10 | 质量管理论文
1病案首页质控点的设立
该院病案首页有135个信息点,由于“费用信息”由信息系统直接导入,不需要医师填写,所以《评分表》中剔除了“费用信息”。该院医务处在制作《评分表》之前做了大量的前期调研工作,针对“患者基本信息”、“诊断及治疗信息”和“转归及质控信息”中容易填错的部分设置了20个质控点。为了更有效地量化评估病案首页的质量,按照各个信息点的重要程度,给每一项都赋予了分值。有些质控点并不仅仅是检查病案首页,比如涉及到“诊断信息”的部分,需要同时核查病程记录;有关“损伤中毒”和“过敏药物”的质控点,需要同时核查入院记录;有关“病理诊断”和“信息吻合度”的质控点,需要同时核查各项检查单和知情同意书。这份《病案首页检查评分表》操作简便,在有限的时间和人力资源的情况下,能够快速检查整份病历的质量,识别病历中存在的突出问题,使整改工作更有针对性。
2缺陷原因分析
患者“身份证信息”缺漏的主要原因是医师在问诊时不够有耐心,同时患者对身份信息的泄露有顾虑;“诊断符合情况”错误填写的部分原因是由于“诊断符合情况”是一个较主观的指标,需要医师综合分析并作出判断,如果填报病案首页的时间较短,就会影响判断的准确性;“主要诊断”的选择方面,该院医师对主要诊断理解不足,主诊断应选择“对身体危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断”;该院的“病理号”“、损伤中毒的外部原因”、“过敏药物”漏填较多的原因主要是医师在填报病案首页时没有认真核对病程,或者患者出院时,正式的病理报告还未出具,影响医师的填报质量。
3加强学习考核
针对该院住院病案首页存在的缺陷,该院医务处将卫计委发布的《新版住院病案首页部分项目填写说明》摘录了18条挂在医院内网,供各临床科室下载学习。医务处采取电话考核加笔试的方式,每月随机抽取30名医师进行考核,并将考核结果记入了医疗行为档案。医务处设立专门的咨询电话,解答医师在病案书写方面的疑难问题。
4限期整改免于处罚
该院医务处将发现的重要缺陷病案在医院内网上公布,要求限期整改。在限定日期前上交整改表的科室和个人免于处罚,逾期不整改的扣除医疗行为分0.5分并处罚金500元(全年的医疗行为分为12分,医疗行为分与医师的晋升、评级、推优挂钩)。医疗行为分扣除6分以上的待岗一个月,学习考核后重新上岗。该院医务处以前组织的质控,都是挂网公示后直接处罚,没有给医师改正错误的机会,往往引起医师的情绪抵抗。而此次采用限期整改不处罚的措施得到了临床科室的积极回应,整改反馈迅速,比单纯的处罚更人性化。
5建立循环把关制度
病案首页的质量涉及到:住院医师、主治医师、主任医师、科主任、责任医师、责任护士、质控医师、质控护士、编码员等。病案首页的质量由多个环节的人员共同把关,各环节负责核查上一级信息的准确、真实性,形成一个循环监督的机制。循环把关的机制使各个环节有机地结合在一起,各个部门既对本部门的工作负主责,同时也对上一个环节的工作负连带责任。病案编码员是病案首页的终末把关者,其质控中发现的缺陷病案实行双反馈的制度,既反馈给临床科室,同时反馈给医务处。
6督促各项检查单的及时归档工作
检查单的延期归档会影响病案首页信息的完整性和真实性,加强检查单的归档工作,做到及时、真实、完整,会大大提高病案首页的质量。医务处与信息中心一起对检验报告的出具时限进行监控,对延迟发报告的科室和个人挂网公示并有相应的处罚措施。
7及时反馈
信息反馈是期中和期末质量的重要环节。反馈分三个步骤:(1)每日反馈各个环节在检查上一个环节的信息时发现问题每日反馈,并制作反馈记录本,把容易忽视的缺陷记录下来。(2)每月反馈每月医务处组织病案首页质量检查,对重点科室重点环节进行监控,发现问题在医院内网上公示并处罚。(3)阶段性评估每3月做一次阶段性的评估工作,评价整改工作的成效,并制定下一季度的质量目标和改进措施。
作者:李文峰 曹慕慧 单位:武汉大学中南医院