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后循环梗死的临床与影像学综述

2021-4-10 |

一、结果

1、临床表现

(1)临床症状

按发生频率依次为偏身运动障碍43.6%(55/126),言语不清39.7%(50/126),颅神经麻痹(动眼神经、外展神经、面神经、舌下神经)38.1%(48/126),偏身感觉障碍33.3%(42/126),眩晕19.8%(25/126),共济失调15.9%(20/126),延髓麻痹8.7%(11/126),四肢瘫痪36.5%(46/126),意识障碍26.2%(33/126),眼震10.3%(13/126)例,视力下降8.7%(11/126),头痛6.3%(8/126),认知功能减退6.3%(8/126),同向性偏盲5.6%(7/126),眼球活动障碍4.8%(6/126),交叉性运动障碍例4.8%(6/126),交叉性感觉障碍2.4%(3/126)。

(2)特征性表现

本组病例中脑干综合征共13例(10.3%),其中基底动脉尖综合征2例,Weber综合征2例,Millard-Gubler?合征4例,Wallenberg?合征(延髓背外侧综合征)3例,闭锁综合征2例。

2、影像学表现

头颅MRI显示,单病灶79例,其中脑桥36例,中脑11例,枕叶或颞枕叶10例,小脑9例,丘脑7例,延髓6例;多发病灶47例,其中大脑半球+脑干+小脑12例,大脑半球+脑干10例,大脑半球+小脑8例,脑干7例,大脑半球5例,脑干+小脑5例。根据解剖结构受损的概率进行高低排列(不分单病灶或多病灶),依次为脑桥60例(47.6%),脑桥病变包括脑桥受累的所有类型病灶,即单病灶36例,多病灶病变24例,其中多病灶病变包括:小脑+脑桥4例,大脑半球+脑桥7例,大脑半球+小脑+脑桥8例,脑桥+延髓5例。其他部位计算方法同上。其中,小脑27.0%(34/126),枕叶(包括颞枕叶)23.8%(30/126),中脑16.7%(21/126),丘脑12.7%(16/126),延髓9.5%(12/126)。

3、临床表现及影像学结果的关联性

(1)患者单病灶的临床表现:126例患者,经过磁共振证实为单病灶79例,其中脑桥病变者36例,表现为偏侧肢体运动障碍伴或不伴偏身感觉障碍以及周围性面瘫、外展神经麻痹;中脑病变者11例,表现为交叉性瘫痪,有2例表现为特征性的动眼神经麻痹表现(眼睑下垂及眼球活动障碍);枕叶病变者10例,表现为视力下降或同向偏盲;小脑病变者9例,表现为共济失调、眩晕、眼震;丘脑病变者7例,表现为偏身感觉障碍,延髓病变者6例,表现为吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍、交叉性感觉障碍。病灶的临床诊断与磁共振结果相符。

(2)多病灶临床表现:126例患者中,临床诊断为多病灶病变者47例,其中临床表现多病灶为36例,头颅MRI均显示为多病灶表现。

(3)不能准确进行影像学定位的临床表现:126例患者中,55例患者的临床表现不能准确定位后循环的解剖部位。偏侧肢体无力32例,MRI显示结果脑桥20例,多病灶8例,丘脑梗死2例,中脑梗死2例。偏身麻木16例,MRI显示丘脑梗死5例,脑桥梗死11例。眩晕、复视5例,其中脑桥梗死3例,脑干及小脑梗死2例,认知功能障碍4例,MRI显示其中颞枕叶2例,枕叶梗死1例,脑桥及脑室旁梗死1例。另外有6例患者仅有眩晕表现,MRI检查显示小脑梗死4例,脑桥梗死1例,1例为多病灶,且均涉及小脑。意识障碍有33例,MRI显示其中23例为多病灶,6例为小脑半球大面积脑梗死,2例为丘脑梗死,2例为基底动脉尖综合征。

4、预后

126例患者治疗4周后分类统计其预后。预后不良者:死亡16例(12.7%),严重残障11例(8.7%),占全部病例的21.4%;预后良好者:轻度残障17例(13.5%),无残障82例(65.1%),占全部病例的78.6%。

二、讨论

本文通过对126例后循环梗死的患者的临床表现、影像学部位、预后进行分析比对显示,后循环梗死的临床表现是非常复杂多样。眩晕是后循环缺血性卒中最常见的临床表现,但本组病例中眩晕的总体发生率仅有19.8%,显示眩晕并非后循环梗死的常见症状。国外研究证实眩晕不是后循环梗死最常见临床表现。而且本组病例中未出现孤立性眩晕,提示后循环梗死可导致眩晕症状,但常伴有小脑、脑干及颅神经损害的症状。孤立性或持续性眩晕基本不是后循环梗死所致。反而偏身运动障碍与言语不清临床症状更为常见。但此类临床症状不具有定位价值。值得一提的是,有部分后循环梗死症状不典型,依靠临床表现不能区分,其表现与前循环相似,必须通过磁共振来确诊。如发生在颞枕叶的后循环缺血(PCI)可以出现认知功能障碍,发生在脑桥可以出现偏身感觉+运动障碍等,这一类的患者在影像学表现方面往往病灶小,单一部位为主,症状轻,不会出现完全半球综合征,预后良好,不伴有意识障碍。该分析表明,POCI临床表现与影像学解剖部位密切相关。一部分能够通过临床表现准确定位,而大部分定位是模糊、困难的,如发生在枕叶、颞叶、丘脑和小脑的病变,其临床特征与磁共振相符性小。因此必须通过磁共振检查来辅助明确诊断。但总的来说,后循环特征性的临床表现对于准确定位有很好的参考价值。

脑干综合征与脑干特定部位病变相关,具有特异性的定位价值。脑干综合征是指脑干血管病变引起其支配的多个神经结构受损,从而引起不同组合的具有脑干特异性的临床体征。故典型的症状和体征与磁共振检查结果一致性较高,故而对于确诊后循环梗死有一定的临床意义。然而本组病例特征性临床表现仅占10.3%,发病率较低,非后循环梗死最常见临床表现。其中本组有2例基底动脉尖综合征,系基底动脉顶端2cm范围内的5条动脉(双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉及基底动脉顶端)的分叉部,供血范围为双侧丘脑、脑干、小脑、枕叶、颞叶内侧。本组2例,均为老年患者,都有不同程度的意识障碍、瞳孔异常、眼球运动障碍、偏瘫或四肢瘫痪。葛颂将后循环梗死病灶分为近段组、中段组、远段组(近段组包括延髓,中段组包括脑桥,远段组包括丘脑、中脑、颞叶)。认为远段组最多见。而本组病例中脑桥梗死最常见,Lee及樊福强等研究显示中段梗死最常见一致,这可能与人种、地域和样本量差异有关;其次为小脑、枕叶、中脑、丘脑、延髓。其中脑桥梗死60例(单发及多发均包含),比例高达47.6%,多发在脑桥的原因考虑与脑桥供血动脉的解剖结构特点有关。供应脑桥的动脉官腔细,侧支循环不丰富,并且是从基底动脉垂直旁入脑桥内。本组分析最常见的临床表现是偏身运动障碍,因脑桥是PCI最好发的部位,且脑桥、中脑、丘脑、颞叶等部位均可引起偏侧肢体瘫痪,具有多部位、非特异性特点。偏身感觉障碍主要是因丘脑受累。眩晕、眼震、共济失调主要因为病变累及小脑,延髓背外侧所致。言语不清、眩晕、意识障碍等临床症状与影像学临床症状之间并不完全相符。

传统的观念认为后循环的梗死预后差,致残率及病死率极高。而新英格兰医学中心后循环梗死登记却显示后循环缺血者预后良好。本组病例中,后循环预后不良占21.4%,而预后良好的占全部病例的78.6%。后循环以往被认为意识障碍发病率高,是后循环梗死常见的临床表现,而意识障碍发病率仅占26%,因此意识障碍并非后循环梗死常见临床表现,维持觉醒的网状上行激活系统位于上脑干旁正中被盖部,基底动脉闭塞可影响其功能,导致意识障碍,但多伴有肢体和眼球活动障碍,并且单纯的意识障碍多由其它疾病所致。PCI预后与累及受损的部位、大小密切相关,引起意识障碍的发病率远低于前循环。头颅MRI检查结果提示关于患者的功能预后,各研究报道不一。总之,后循环梗死临床表现复杂多样,眩晕、意识障碍并非后循环常见临床表现。并且有部分后循环梗死的临床表现酷似前循环。后循环临床表现与解剖部位密切相关。特征性临床表现对诊断有定位价值,但发生率低,相当一部分必须借助头颅磁共振明确诊断。总体来说,PCI总体预后良好,病死率低。

作者:?礁丹 刘鸣 单位:四川大学华西医院神经内科

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