一、脂肪肝的定义
非酒精性脂肪性肝炎病人50%会发展为肝纤维化，10%～15%发展为肝硬化，5.4%发展为肝功能衰竭。因此，脂肪肝的定量诊断对病情分析、治疗方案确定、疗效随访、肝移植供体选择都有重要的价值。目前细针肝穿刺活检（fineneedleliverbiopsy）是判断脂肪肝程度及定量分析的金标准，但其为有创性检查，不宜广泛应用，也不易为病人和家属所接受，尤其对于无临床症状的脂肪肝病人。同时，穿刺不可避免地存在标本的取样误差，特别是非均质性脂肪肝也会受到取材部位的限制而出现误差，因此穿刺活检不是筛查脂肪肝、监测疗效和预后以及用于各种科研的理想方法。
二、脂肪肝的超声诊断
超声检查经济、方便、无辐射，在肝脏疾病的筛选检查中为首选方法。B超诊断脂肪肝的依据包括:①肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾和肾脏，少数表现为灶性高回声；②远场回声衰减，光点稀疏；③肝内管道结构显示不清；④肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。vanWerven等的研究表明，超声诊断脂肪肝的敏感度及特异度分别为65%和77%，准确度为71%；对于肝细胞中脂肪变性细胞所占百分比（proportionoffattydegenerativecells,PFDC）大于30%的脂肪肝，超声诊断敏感度为92.3%。但由于超声检查存在着操作依赖性强、客观性差等不足,使超声诊断脂肪肝的阳性预测值仅为34.5%，而且超声检查脂肪肝缺乏量化标准。
三、脂肪肝的CT诊断
肝脏脂肪变性可引起肝脏密度减低，这是CT诊断肝脏脂肪变性的基础。一些研究表明肝脏密度减低的程度与肝细胞内的脂肪含量呈负相关，通过测量肝脏CT值降低程度可对肝脏脂肪变性程度进行定量分析。vanWerven等提出以54.2HU为脂肪肝的CT阈值，用此标准诊断脂肪肝的正确率为74%。Pamilo等报道一组24例脂肪肝的CT研究，结果显示，轻、中、重度脂肪肝的平均CT值分别为52HU（39～60HU）、27HU（4～46HU）、10HU（-6～19HU）。也有研究者应用肝脾比值法来判断有无脂肪肝及其程度，即以肝/脾CT值<1为诊断脂肪肝的标准。肝/脾CT值为0.7~1.0属轻度；肝/脾CT值为0.5~0.7，肝内血管显示不清属中度；肝脏密度显著降低甚至呈负值，肝/脾CT值<0.5，肝内血管清晰可见属重度。此外，也有研究者提出应用肝脏与肝内血管相对密度这一指标来判断脂肪变性程度，能够提高定量诊断的准确率。在正常肝脏,肝血管密度低于肝实质密度。脂肪肝时，由于肝脏密度降低，肝血管的相对密度发生变化。轻度脂肪肝时，肝组织与肝内血管相比呈等密度（肝血管湮没）；中度脂肪肝，肝组织密度低于肝血管（肝血管反转显示）；重度时，肝组织密度明显低于肝血管密度。郑等应用CT值阈值定量诊断的正确率是62.7%，应用肝血管相对密度指标定量诊断的正确率为93.8%，肝/脾CT值诊断脂肪肝的正确率为97.7%。贺等的研究也表明，单纯肝脏CT值定量法不如血管相对密度定量法，用CT值阈值进行定量诊断的准确度为65.9%，肝内血管相对密度法的准确度为93.1%。肝脏血管相对密度和肝/脾CT值比值法结合应用在脂肪肝的定量中具有较高的价值。国内外研究者应用CT平扫进行脂肪肝定量诊断的研究较多，而Kim等以179名活体供肝者为研究对象，前瞻性地观察增强CT诊断脂肪肝的准确性。该研究用preL-S与postL-S分别表示平扫与增强后肝脏与脾之间的CT差值，postL-B值表示增强影像中去除血液增强效果的肝脏CT值，根据肝脏脂肪变性不同的阈值（5%～30%,每上升5%为一个阈值水平），计算preL-S、postL-S和postL-B受试者操作特征（ROC）曲线下面积，分别为0.663～0.918、0.712～0.847和0.821～0.923，后两者敏感度分别为42.6%～69.2%、66.2%～87.5%，特异度分别为76.7%～95.8%、86.5%～93.1%，表明在诊断脂肪肝中，门静脉期增强CT较平扫CT有相似甚至更好的准确性。然而CT检查具有辐射性，不适宜作为脂肪肝普查及多次随访的检查方法。
四、脂肪肝的MRI诊断
氢质子磁共振波谱成像（protonmagneticresonancespectroscopy,1H-MRS）和梯度回波同/反相位（in-phase/opposed-phase,IP/OP）序列在脂肪肝定量评价中具有重要价值。d’Assignies等指出T1WI双回波同/反相位和1H-MRS测量得出脂肪分数（fatfraction，FF），与组织病理学结果和极低密度脂蛋白（LDL）及胆固醇浓度明显相关，T1WI同/反相位或1H-MRS所得的FF是无创检出脂肪肝和准确定量脂肪的最佳参数。
1、梯度回波T1WI同/反相位成像在T1W序列上，肝脏脂肪变与正常肝实质间的信号差异只有5％～10％，肉眼区分两者较困难。梯度回波T1WI同/反相位成像利用双回波技术，能提高脂肪肝与正常肝脏的信号对比，明显提高脂肪肝的检出率。在同相位序列，水和脂质中的质子信号共同构成组织的信号，即通常的T1WI影像；而反相位序列，组织的信号强度由水和脂肪的质子信号相减产生。肝脏脂肪沉积时，在同相位像上信号增高，而在反相位像信号减低，两者差异增大，同/反相位像对比观察对脂肪肝的检出比常规T1WI、T2WI敏感得多。MRI梯度回波T1WI同/反相位扫描方便快捷，且只需一次屏气就能完成，除了铁沉积外，影响因素相对较少，正常值相对稳定，无辐射，是值得推荐的脂肪肝定量评价手段。有研究者依据肝/脾CT值<1为诊断脂肪肝的标准，通过脂肪肝MRI同/反相位定量测量，与肝/脾CT值进行相关分析，发现MRI同/反相位定量测量与肝/脾CT值间有很好的相关性，两者均可作为脂肪肝定量测定的手段。Borra等以33例NALFD高风险的2型糖尿病病人为研究对象，以1H-MRS测量肝脏脂肪含量（liverfatcontent，LFC）为标准，由同相位和反相位MR影像间信号差异计算得出代表脂肪含量的3个相关参数，与1H-MRS测量的LFC间呈线性相关（r=0.94～0.96，P<0.001）。Lee等对161例活体肝脏捐赠者的研究显示，双梯度回波MR成像（dualgradientechoMRI，DGE-MRI）诊断≥5%的脂肪肝的敏感度和特异度分别为76.7%和87.1%，诊断≥30%的脂肪肝的敏感度和特异度分别为90.9%和94%。脂肪肝进一步定量诊断，也是通过对比同相位和反相位像两者信号强度衰减程度来判断，肉眼观察要求信号差异必须达到一定程度，当各级脂肪肝之间、脂肪肝与正常肝脏之间信号强度差别不大时鉴别困难，定量测量同/反相位上的信号差异能提高诊断率。阳等采用肝脂肪变性指数（fatindex，FI）客观计算信号丢失量来判断肝脂肪含量多少，较肉眼观察更客观，计算公式为FI=（Iip-Iop）/Iip（Iip为肝脏在同相位像上的信号强度，Iop为反相位像上的信号强度），将FI与肝脂肪变性的病理结果进一步对照研究显示，两者呈轻中度相关，FI可用于中度和重度脂肪肝的诊断，但仍不能区分正常与轻度、轻度与中度肝脂肪变性。
2、1H-MRSMRS是一种无创检测活体组织内化学成分的技术。其原理包括化学位移和J-偶联两种物理现象。不同化合物中的相同原子核由于所处化学环境不同，其周围磁场强度存在细微的变化，同一种原子核的共振频率因此存在差别，这种现象称为化学位移。J-偶联现象是原子核之间由于共价键的自旋磁矩相互作用，形成自旋偶联。因此，不同化合物中的同一种原子核或同一化合物中不同的分子基团进动频率不同，产生和释放的共振频率也不同，在磁共振波谱频率轴上的不同位置形成不同波峰，构成MR波谱图像。目前临床常用的波谱包括1H和31P谱，活体1H-MRS检测，信号最强的是水和脂肪，因此可用于脂肪肝的诊断和定量分析。肝脏1H+波谱检测肝内脂肪含量，与肝脂肪变性的组织学分期高度一致。脂肪（三酰甘油）波谱由多种峰组成。在肝脏，主要的脂峰由-CH3（0.9～1.1ppm，ppm表示10-6）和-CH2（1.3～1.6ppm）组成。总的脂峰含量包括了各种峰值的总和。正常肝脏内总脂含量一般不超过5％，脂肪肝的病理变化主要以三酰甘油堆积为主，显示三酰甘油的（-CH2-）n在1H-MRS波谱1.25ppm位置波峰下面积随病变程度加重而明显增加，这一方面说明脂肪肝发生的主要原因是三酰甘油的积聚增加，另一方面也表明测定该处脂肪峰面积可以反映脂肪变性程度。随着脂肪肝级别的增加，脂峰相对于水峰的大小逐渐增加。由于1H-MRS的无创性特点，还可用于病程的不同阶段的重复检查，以纵向观察肝内脂肪含量变化对疗效的评估。Vuppalanchi等的研究显示，1H-MRS脂肪评分与组织学分级和肝内脂肪含量均具有显著相关性，相关系数分别为0.61（P=0.006）和0.63（P=0.004），证实1H-MRS能够直接反映肝内脂肪含量，从而对脂肪肝进行定量诊断。白等对18例弥漫性脂肪肝病人进行研究发现，轻、中、重度脂肪肝各组脂峰峰值及峰下面积两两比较有显著性差异。赵等对31名健康志愿者及22例可获得肝脏标本的病例行肝脏1H-MRS检查，利用测得的峰值及峰下面积，计算肝细胞相对脂肪含量（relativelipidcontent,RLC），RLC=Slipid/（Swater+Slipid），Slipid、Swater分别为脂峰、水峰下面积，结果显示脂肪肝不同病理分级间，RLC的差异具有统计学意义,且随脂肪肝病理级别的增加而增高。梁等的研究表明，正常者RLC均＜20%，而脂肪肝病人该值均＞20%，据此认为20%的RLC值可作为诊断脂肪肝的参考阈值。阳等根据FI、RLC与病理的相关性计算出一元线性回归方程，并据此推出分别用RLC、FI估计肝内脂肪含量（FAT）的推测公式：FAT=（RLC-0.069）/0.838，FAT=（FI-0.380）/0.356，将扫描图像计算所得RLC及FI值代入公式内即可推测肝脂肪含量。同时，通过直接计算1H-MRS的RLC指数可在如下范围内大致推测肝脂肪变性程度：轻度（0.065～0.685）、中度（0.363～0.843）、重度（0.860～1.020）。MRS所显示的化学物质的含量极其微小，为了能显示这些化学物质的含量差异，MRS成像需要MRI系统的磁场强度必须足够大，磁场均匀度要高。因为磁场强度越高，MR信号强度也高，不同化学物质的进动频率差别也越大，能够进行MRS成像的最低场强要求是1.5T系统。但是范等的研究显示，由于受到MR场强（1.5T）的限制，在1.25ppm附近位置基本上见不到-CH2波峰，而阳等的研究显示1H-MRS在3.0T高场强MR设备上能发现CH2的轻微上升变化，由此可以看出，3.0T高场强MRI能较1.5TMRI获得三酰甘油内目标氢质子共振频率上的微小差别信息。
五、影像学检查方法的比较
vanWerven等对46例肝切除病人脂肪肝进行评估的研究表明，与US、CT比较，T1WI双回波及1H-MRS成像对肝脏脂肪的检测，与病理评估结果高度相关（US、CT、T1WI双回波及1H-MRS成像4种检查方法的相关系数分别为r=0.66、r=0.55、r=0.85和r=0.86；P<0.001），并且能显示脂肪变性等级间的差异，其诊断脂肪肝的敏感度（4种方法分别为65%、74%、90%、91%）、特异度（分别为77%、70%、91%、87%）和准确度（分别为71%、74%、91%、89%）也均较US和CT高。Bohte等对46篇研究US、CT、T1WI双回波及1H-MRS定量诊断脂肪肝的文献进行Meta分析得出，4种影像学检查诊断脂肪肝的平均敏感度分别为73.3%～90.5%（US）、46.1%～72.0%（CT）、82.0%～97.4%（T1WI双回波）、72.7%～88.5%（1H-MRS），平均特异度分别为69.6%～85.2%（US）、88.1%～94.6%（CT）、76.1%～95.3%（T1WI双回波）、92.0%～95.7%（1H-MRS）。由于MRI无辐射，梯度回波T1WI同/反相位和1H-MRS目前被认为是无创且定量诊断脂肪肝最佳的影像学检查方法，其中又以1H-MRS的诊断特异性最好，在不同研究者之间差异最小，但由于1H-MRS获得数据及处理数据比较复杂，而且一次扫描获得的波谱数据并不代表肝脏整体情况，因此1H-MRS一般不作为常规诊断脂肪肝的方法。
六、结论
随着脂肪肝发病率的升高，临床上早期诊断及评估病变程度对指导治疗和判断预后具有越来越重要的意义，脂肪肝的定量诊断日益成为影像检查工作中需要解决的问题。US、CT和MRI在这方面均具有重要价值，但US在定量诊断中具有一定限度，CT具有电离辐射，且其敏感性及特异性总体来说不如MRI。因此，MRI梯度回波T1WI同/反相位及1H-MRS成像对定量诊断脂肪肝具有重要作用。梯度回波T1WI同/反相位成像是临床最常用的无创定量诊断脂肪肝的影像检查手段。其他MR功能成像（包括弹性成像、扩散加权成像、灌注加权成像等）应用于脂肪肝的无创评估也有望在进一步研究中证实。
作者：孟颖 梁宇霆 单位：首都医科大学附属北京友谊医院