一、我国现行医疗侵权损害赔偿案件处理的双轨制及其弊端
在侵权责任法出台之前，医疗侵权损害赔偿案件在实际处理过程中存在着法律适用二元化的现象，我国现行的医疗损害责任制度事由三个“双轨制”构成的二元化结构。首先，关于责任范围实行双轨制：一是医疗事故责任，二是医疗过错责任，两种医疗损害责任并存。《医疗事故处理条例》第2条规定，医疗事故是“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”，但是，在诊疗活动中可能存在其他原因所致的患者人身损害情形，即医疗机构及其医务人员并未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。而该条例仅对医疗事故的赔偿进行了规定，同时该条例第49条第2款规定，“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。我国《民法通则》第106条第2款规定，“公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”《民法通则》作为规范民事关系的基本法，这一规定亦为我国法律对侵权行为造成损害予以救济的一般规定。最高人民法院2003年《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案由的通知》中指出：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”这样，关于医疗纠纷的责任范围，实践中就出现医疗事故和非医疗事故的二元现象。其次，医疗赔偿标准实行双轨制：一是医疗事故责任依照《医疗事故处理条例》规定的赔偿标准进行赔偿，其标准很低，赔偿数额不足；二是医疗过错责任依照《民法通则》以及《人身损害赔偿司法解释》规定的标准赔偿，赔偿数额较高。最后，医疗损害责任鉴定实行双轨制：一是医学会组织医疗事故鉴定组进行医疗事故鉴定，二是其他法律鉴定机构如司法鉴定所进行医疗过错鉴定。“医疗侵权损害赔偿领域法律适用双轨制的存在，损害了我国法制的严肃性和统一性，影响了司法公正，加剧了医患矛盾，社会各界也一直呼吁尽早消除医疗损害责任双轨制的局面。”“《侵权责任法》以专章规定了医疗损害赔偿责任，且其法律位阶高于《医疗事故处理条例》和司法解释，因此，《侵权责任法》实施之后，便成为解决医疗损害责任的统一法律依据。”
二、医疗损害责任的构成
我国《侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”由此可见，医疗损害责任的构成要件四个，“即诊疗行为、患者损害、医疗机构和医务人员的过错、损害与过错的因果关系，”[4]具体而言如下所述：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为。医疗机构，是指依法取得医疗机构执业许可证的各类机构，具体适用可依据卫生部颁发的《医疗机构管理条例实施细则》第3条的规定。医务人员，不仅包括医生、护士、药剂人员、检验化验人员，还包括后勤服务人员和从事医疗管理的人员。诊疗活动，是指医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供的紧急救治、保健、护理、治疗、诊断、体检、医疗美容以及为此服务的医疗行为、医疗管理行为以及后勤等维护患者生命健康所必须的活动的总和。二是患者的损害。患者不局限于治病的人，随着医学技术的发展以及人们医疗意识的增强，很多人并非因治疗疾病二前往医疗机构就医，他们去医疗机构去接受某种医疗服务，服务的内容主要包括四个方面：首先是针对疾病的诊断、治疗行为；其次是疾病预防行为，包括接种疫苗、体检等；再次是以计划生育为目的各种医学措施；最后是医疗美容。因此，以上去医疗结构接受服务的人都应当界定为患者。三是医疗机构和医务人员的过错。根据《侵权责任法》第57条的规定，医务人员对患者在诊疗活动中所遭受的损害是否存在过错，是以“尽到与当时的医疗水平相应的诊疗”作为判断标准的，这是统一的国家标准，不区分医院、医生、地区差别。这样考虑时代整体医学水平的因素，不考虑医学人员个人的因素，不会成为学医不精医生的推卸责任的借口。同时，基于医疗行为具有未知性、特异性和专业性等特点，不能仅凭事后证明错误这一点来认定医务人员存在诊疗过错，关键要看其他的医务人员在同样情形下是不是一般都不会犯这种错误。因此，此条规定的诊疗义务可以理解为一般情况下医务人员可以尽到的，通过谨慎的作为或者不作为避免患者受到损害的义务。四是诊疗行为和损害后果之间的因果关系。至于多大程度的因果关系，在审判实践中的灵活性比较大，直接的因果关系、间接的因果关系、一定程度的英国关系、微小的因果关系，都被司法实践认定过为存在因果关系。综上，也就是说，在诊疗活动中，如患者遭受损害，如无特别规定，须举证证明医疗机构及义务人员有过错及其损害与该过错行为之间存在因果关系，才由医疗机构承担赔偿责任。
三、医疗损害责任的归责原则
在我国，诸多学者认为，“医疗损害责任，究其根本，仍为一般侵权行为，其归责原则也不应具有特殊性，即使在医疗诉讼中采取举证责任倒置。世界各国也大都按照过错责任原则处理医疗纠纷案件，如德国、法国、日本、美国。《侵权责任法》对于医疗损害责任应采取过错责任原则。”改变了现行的“二元化”现象，有利于司法的统一适用，平衡医患双方之间的权利义务关系。在医疗损害责任中采用过错责任原则，这就意味着如受害人主张医疗机构对其在诊疗活动中遭受的损害承担侵权责任，应就医务人员或医疗机构在这一活动中存在过错负担举证责任，如无法举证，医疗机构不应承担侵权责任。根据我国的具体国情，我国《侵权责任法》中“医疗损害责任”所形成的多重归责体系，过错责任原则是基本的规则原则，辅之以过错推定、无过错责任原则。
（一）对医疗技术损害适用过错责任原则具体分析
在如前所述，需要注意的是，《侵权责任法》第58条规定，是关于医疗技术过错的法定事由，是特殊规定，也就是说只要存在该条三种情形之一的，就推定为医疗机构有过错。
（二）对医疗伦理损害适用过错推定
原则我国《侵权责任法》第55条和第63条的规定，主要参考法国医疗损害责任法的基本规定，将医疗机构或者医务人员违反医疗伦理的行为实行过错推定责任，即只要有违反医疗伦理的行为，直接推定其具有过错，除非他能够证明自己的行为没有违反医疗伦理。我国规定的医疗伦理包括三个方面：一是告知的义务，医务人员应当向患者说明其病情和医疗措施。二是患者的知情同意权，在采取特殊治疗、特殊检查、实施手术或者是停止治疗，应当取得患者的同意。三是保密义务，医务人员对患者的病情等隐私应当保密。之所以将医疗伦理损害责任规定为过错推定原则，因为这些告知、保密以及患者的知情同意是医疗机构的高度注意义务，况且在医疗行为中患者通常处于被动的地位，这样规定非常客观，遵循了诉讼武器平等原则。
（三）医疗产品损害责任适用无过错责任原则
根据《侵权责任法》第59条规定，患者在接受医疗服务的过程中，如因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷受到的损害，适用无过错责任原则。原因在于，第一，该种人身损害纠纷的性质，主要是产品侵权责任，应当按照《产品质量法》的规定进行赔偿。第二，医疗机构是医疗产品的最终使用者，他们对医疗产品的质量、性能所了解的实情远远大于消费者了解程度，医疗机构对医疗产品应当把关确定，其应尽到高度的注意义务。第三，医疗机构承担仅仅是中间责任，患者向其主张后，医疗机构有权向生产者或销售者追偿。因此，由医疗机构就其所用的缺陷医疗产品承担无过错责任无可厚非。
作者：王瑞 单位：青海民族大学