一、现行医保基金核算制度的局限性
1、建立在收付实现制基础上的财务核算制度对社会保险基金的负债及实际结余反映不够全面准确，风险预警作用弱化建立在收付实现制基础上的会计核算，是以现金的实际收付作为确认收入和支出的条件，最大的欠缺是反映的支出不全面。主要表现在没有将已发生但尚未用现金支付的支出项目列入支出，不符合会计核算的谨慎原则。如由定点医疗机构垫支的参保人员发生的应由医疗统筹基金、个人账户基金支付的费用以及个人账户的应计利息等等；这部分支出被称为“隐性债务”。“隐性债务”在医疗保险基金的会计账和报表中得不到反映，只有在经办机构与定点医疗机构实际结算和年终个人账户计息时才能体现支出，致使医疗保险基金的会计账务和报表不能全面准确记录和反映医疗保险基金的负债及实际结余情况，人为地增加了基金超支的风险。
2、基金财务信息可比性差，容易误导管理者收付实现制以资金实际收付作为经济事项会计确认、核算的前提条件，不考虑基金收支的均衡性特征，使不同时期的基金收支很容易受到延期缴纳、延期结算等人为因素的干扰。如：企业因破产等原因一次性预存的医疗保险费及部分企业按季度或年度预交的医疗保险费一次性计入基金收入；又如：由于种种原因造成的延期结算支付，也并不象会计核算中记录的那样没有发生支出等等。一方面是使会计核算记录的收入和支出严重失真；另一方面是使当期记录的收入与支出不匹配，从而使会计核算记录的收支数据在不同会计期间畸高畸低，致使会计核算无法为财务信息使用者提供准确的当期盈亏，更无法对不同会计期间的财务成果进行比较。
3、编制会计记账凭证工作难以完成会计制度规定：对于经办机构征收的确定归属的基本医疗保险费，应计入“基本医疗保险统筹基金收入”和“医疗保险个人账户基金收入”，实际业务工作由于涉及到职工个人缴费监管及个人医疗账户的分月注入计算，特别是赖以监管职工个人缴费的工资管理系统还没有与医疗保险业务管理系统形成有效的对接，将收缴的基本医疗保险基金收入分配为基本医疗保险统筹基金收入与医疗保险个人账户基金收入难以按月及时准确的编制会计凭证。集团公司职工医疗保险实行“统账结合”模式，已经运行12年，参保职工从1998年医疗保险改革以来，参保职工近6万人，参保单位50多家。参保人员在统筹区内全部实现持卡就医、购药，医疗费用实行网络结算。定点医院18家。随着参保单位和定点医疗机构的不断增加，基金征缴量和医疗费结算、报销量相应增加，财务核算工作量猛增，虽然实现了会计核算电算化，但每月财务人员需手工录入多笔业务记录，不能自动共享业务数据，效率低，准确性差。
4、财务账面医疗保险个人账户资金结余与业务明细难以核对会计制度规定：“医疗保险个人账户基金”“医疗保险个人账户基金收入”“医疗保险个人账户基金支出”均应按收入种类、支出去向和参加基本医疗保险的每一位职工设置“个人账户”明细账。此项规定在实际工作中面对近六万参保人员是难以实现的，一般医疗保险经办机构只能依靠业务程序中个人账户收支流水明细代替财务明细账。而业务程序每日上传的个人账户支出随时发生变化，个人账户注入根据新增参保人员的情况也在不断发生变化，在业务管理程序与财务核算程序没有一体化运行的情况下，医疗保险个人账户基金总账与明细账定期核对的工作整体滞后。
二、医保基金会计核算改革建议
1、医保基金核算向权责发生制转换
采用权责发生制的核算基础，可以避免收付实现制在医疗保险基金会计核算工作中的诸多不足，增强医疗保险基金财务核算成果的真实性和准确性，客观地反映运行状况；还能有效地将医疗保险基金的运行绩效与医疗保险基金管理经办机构的责任联系起来，比较全面、准确地反映医疗保险基金现在和未来隐性债务的信息，增强医疗保险基金财务信息的完整性、可信性和透明度，正确反映医疗保险基金的抗风险能力，为社会保险管理机构规避基金风险、实施稳健运作、制定长期的发展政策提供正确的指导。此外医疗保险基金改用权责发生制核算，对大宗的医疗保险费预收预支进行日常核算将更具合理性，可以有效地排除偶然因素对核算准确性的影响。
2、改革预收、延期支付项目的核算方法：
（1）对企业因破产等原因一次性预存的医疗保险费，实行递延确认收入，借记：银行存款，贷记：暂收款；（2）按期分配时，按本期分配额借记：暂收款，贷记：基本医疗保险统筹基金收入等各收入科目。（3）对已经发生但延期支付的支出项目，先确认支出，借记：医疗保险个人账户基金支出、医疗保险统筹基金支出等支出科目，贷记：暂付款；（4）实际支付时，借记：暂付款，贷记：银行存款。
3、改革“待转保险费”科目核算方法
“待转保险费”科目根据能否确定归属建立明细账户，将经办机构征收的确定归属的基本医疗保险费计入“待转保险费”——已确定归属科目，月末根据业务程序分配数统一转入各分配账户。
4、稳步推进医疗保险业务软件与医疗保险财务软件的一体化运行通过与医保业务软件供应商协调，按照医疗保险基金会计核算的口径生成数据，自动生成医疗保险业务相关单据，根据医疗保险基金会计核算制度规定，设定会计分录生成规则。直接引用医疗保险业务相关单据生成会计凭证，实现医保业务软件与财务软件的一体化运行，提高业务与财务的协同效应，提高医疗保险财务核算的工作效率。
5、拓展医疗保险财务分析的深度
医疗保险财务数据分析往往能够得出引人关注的结果，但形成结果的原因主要在业务环节上。财务分析要溯因就必须要取得医疗保险业务管理对医疗保险财务分析的支持。一是努力推进医疗保险业务软件与医疗保险财务软件的一体化运行，通过财务报表——凭证——业务单据的逆查方式得到支持；二是财务分析要自觉引用业务分析的成果，以强化财务分析的指导作用。医疗保险基金会计核算制度是根据医疗保险基金管理实践不断发展的，目标是管好用好基金，真正把基金视为参保人的保命钱，把有限的基金合理地用到广大参保人身上，在确保广大参保人的利益不受侵害的同时，保证基金的安全、完整。
作者：郭继荣 单位：山西汾西矿业集团公司医疗保险中心