医学检验数据的临床应用问题与策略

一、对检验医学基本概念的理解不充分

正常参考值也称为正常值范围，是指绝大多数正常的同质人群的某个指标值的正常或异常的评估参考区间。这里的“绝大多数”可以是９０％、９５％、９９％等，最常用的是９５％；它不是研究对象的全部，剔除了一部分的正常人的偏离值。因此对于医疗实践中的具体个体时，可能存在误判。所谓“正常人”不是指绝对的健康人，缘于参考值区间制定的成本和统计学实施的可行性的限制，参考值定制时选择的“正常人”是指对研究指标没有已知影响因素的人。其中未知的影响虽可以通过大量样本将其冲抵，但到对到某个个体时，也存在因参考范围偏倚而引起误判的可能。参考值范围的定制通常是利用正常组和疾病组的大样本资料，借助数理统计原理，参考疾病诊断所需要的特异性和灵敏性，综合给出的一个判断病与非病的区间限值。在确定这一区间时，需要考虑正常人群统计值的９０％以上不被误判，同时要考虑了疾病组的检出符合率（即项目的诊断特异性和诊断灵敏度）。因此它只是权衡之下的一个最优方案，无法避免有极少量患病人群和极少量健康人群都有被误判。同质人群：是指同地域、或（和）同年龄段、或（和）同性别、或（和）同人种等相同属性的人。即在制定参考区间时，所选人群具有的相同或相似的属性。这意味着正常参考值范围在应用时具有特异性和选择性，不是每个人都适合同一个参考值区间。

二、对检验数据的理解偏差导致应用效能各异

1、参考值

正常值范围具有选择性，新生儿阶段、婴幼儿阶段、儿童的某些阶段以及极端状态下的特殊人群，不适合通用的（无特殊说明的）正常参考值。不能用新生儿的甲胎蛋白、促甲状腺素、心肌标志物等的检测值去套用正常成人的参考区间。目前大多数项目没有针特殊人群的参考区间和医学决定水平，用正常成人的参考区间去判读它们会出现完全错误的诊断。

2、临界值

临床需要科学地理解检验数据及其判定符号（包括阴性和阳性结果等）。如：谷草转氨酶（ＡＳＴ）的参考值区间为０～４０Ｕ／Ｌ，某患者一次样本的ＡＳＴ结果是４３Ｕ／Ｌ，立即再次送检所得结果是３７Ｕ／Ｌ，虽然前者在报告单中有异常提示符号而后者没有，但是他们却是等效的。因为在ＣＬＩＡ′８８标准中，ＡＳＴ的室内总误差在±５％以内，室间总误差在±２０％以内［５］。检测试剂与检测设备均有正常的波动，即使ＡＳＴ的真值为４０Ｕ／Ｌ，测出结果在３６～４４Ｕ／Ｌ之间都是属于合格的。若某实验室能做到３９～４１Ｕ／Ｌ之间，也只是说明这个实验室比普通实验室更高级一些。类似的还有乙肝表面抗原定性检测，其ｃｕｔｏｆｆ＝０．１０５，若患血检测值为０．１０６则显示阳性（＋），为０．１０４显示即为阴性（－），它一样也是等效的，均属于“不能确定的灰区”的范畴，需要复检或告知患者动态随访。切忌不注重临界细节，随意给患者“打上标签”。这是医疗纠纷的隐患，潜在着极大的风险。因此，报告单显示的上参考值范围，只是供非医疗人员用的，医疗人员不仅要掌握正常参考值，还要十分注重检测值的临界状态和医学决定水平等。能否准确处理的临界值体现了一个实验室的水平，临界状况的样本会花去了检验科超常规的人力、物力和财力，因此在检验结果的理解与判读上，医务人员需要体现出与非医务人员的显著不同。

三、多检测项目综合判读和应用上存在差异

1、项目佐证

通常检测项目之间，对某种或某类疾病有协同的（或拮抗的）支持含义。它是审核报告可靠性的参考依据之一，项目结果在某种疾患上表现出对疾病支持的一致性，这对临床疾病诊治是一个很好的支持。因此，在分析报告时，要注意检验报告单上相互印证的项目。如患者细菌感染时，报告单会有白细胞计数升高，同时伴有Ｃ反应蛋白和降钙素原的升高；患者酸中毒时，血液酸碱度降低，同时伴有乳酸的升高；否则可能存在检测错误或患者出现其他的病理状况，需要立即查找原因和及时沟通。

2、全面分析

临床某次的检测样本，相当于患者总体的一次统计学意义的抽样。因此在应用检测结果时，临床医生首先考虑样本是否具有代表性，注意报告备注栏对样本性状的描述和备注，关注护理人员是否是在血样可以代表患者疾病状况的时刻采集的样本，是否按要求进行了送检；其次是综合以前的检测结果动态分析判读，必要时再次重新采样送检以获得可信赖的结果。

3、重视药物对检测的影响

在检验科完善了室内质控，进行了全面质量管理之后，引起检验结果与临床不符合的主要原因是临床用药对体外检测试验的干扰。因此在报告分析和检测数据的临床应用中，需要注意采样时间与药物半衰期的关系，有文献报道：通常地２～３个半衰期以后，药物对结果的干扰可以忽略。

四、检验与临床间的交流沟通仍需加强

1、及时沟通

一旦发现检验结果与临床不符合时，临床医生需要立即沟通、趁热打铁。切忌过了很久再来回溯事实，影响解决问题的效果。检测结果不符合、检验报告延迟、检验服务质量等问题发生时，除了及时与检验科沟通以外，临床医生还需要与检验人员一道，立即追溯采样、送检、检测、审核、报告发放等每一个环节，以学术研究的态度对待和处理医学实践中的每一个问题，可以及时发现很多难以发现的质量缺陷，不必总是因为害怕负担任而回避问题。

2、相互协作

当检验数据给临床诊治或患者沟通带来困惑时，临床需主动联系检验人员，结合检验医学的数据分析会给临床医生带来豁然开朗的好感觉。检验检测是临床医生诊治手段的延伸，任何辅助检测结果须结合临床表现和症状加以分析和利用，不能仅依据一个样本的一次检测数据急着下诊断结论。发现与临床不符合的检测项目时，检验科需要记录这些信息，在多次发生、改进和评估，以及在排除设备与操作因素之后，结果仍不符合临床的项目，需要立即更换检测试剂来源或升级检测项目。

3、注重护理人员沟通

临床医生有必要提醒样本采集运送人员注意样本采集与运送的操作规程，告知患者采样前的必要准备，对细节问题进行关注，尽可能获得最好的样本。

五、结语

总之，医学检验体已体现出快速发展和高度分化的专业特性，迫切需要与临床之间有更多的互动和良好的沟通。检验科需要制度性的为临床提供主动的技术咨询；临床医生在进行报告分析和数据的临床应用时，需要结合医学检验的方法学特性、样本采集质量的符合性要素等，才能综合评估报告的检测质量并良好地应用检验数据。

作者：蒋炳林 单位：德阳市第二人民医院