１资料与方法
１．１一般资料
本院２００８级临床医学本科实习生７９名，Ａ组：选取第１轮（第１～３个月）实习进入大内科轮转的学生４０名，其中男２３名，女１７名，年龄２０～２４岁，进行以ＴＢＬ为主结合ＬＢＬ、ＰＢＬ的教学。Ｂ组：第２轮进大内科（第４～６个月）轮转的学生３９名，其中男２１名，女１８名，年龄２０～２４岁，进行传统模式教学。
１．２方法
１．２．１ＴＢＬ教学方法及流程
（１）组建小组：将原先分配至各个医疗小组的４～８名学生组建为２个“学生医疗小组”，组建小组时应注意按学生平时成绩高、中、低进行搭配。设１名评判人（由主任医师或副主任医师担任），１名协调人（由主治医师担任）。
（２）入科前培训：入科实习前由评判人对学生提出本科室实习要点，学生应积极准备，复习该系统常见病的相关理论知识，阅读该领域的医学文献。
（３）个人测试：个人测试可选难度稍小的题目进行，目的是让学生容易进入实习的角色，找到实习的氛围，帮助学生系统地掌握理论知识。
（４）小组测试：规定各个小组完成若干例新入院患者的问诊、体格检查、辅助检查、初步诊断、初步治疗方案。期间小组内部可分工协作，互相讨论，小组之间应相互独立，小组内部意见分歧较大时，协调人要适当介入。以往ＴＢＬ小组测试都是以答题卡刮卡答题的形式进行，这种形式的好处在于客观性较强，成绩可靠，但在临床实习中，入院病例是随机的，学生模拟的是医疗小组的角色，且上述５个内容中有的需要现场评判，因此划刮卡的形式不能满足要求，当各小组将测试内容形成结果（一份标准的病历和临时医嘱）后，提交评判人进行评判，对五个测试内容进行评分。
（５）应用练习：此过程主要是为了加强学生临床思维的训练以及对理论知识的熟练应用，此时可结合ＰＢＬ模式，由评判人针对入院病例提出问题，例如患者可能发生的病情变化、应对措施、国内外在此方面的研究进展等，小组成员之间或者小组之间都可展开讨论、分工合作，应用练习部分并不需要学生立即给出答案，容许学生班后查询资料，在第２天进行所有组员参与的病例讨论，评判人和协调人针对学生病例讨论时的表现进行评分。
１．２．２传统模式教学方法
以临床医学五年制本科学生心内科实习为例，图１反映的是目前大部分院校的毕业实习模式。将每一轮进入心内科实习的４～８名学生分配至４个甚至更多的医疗小组，每个小组一般都只有１～２名实习学生。
１．３统计学处理
采用ＳＰＳＳ１２．０软件进行数据分析。计量资料以ｘ±ｓ表示，组间比较采用ｔ检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１使用ＴＢＬ教学和传统教学方法的学生出科考试成绩比较，在两轮实习结束之后，对两组进入大内科轮转的学生进行出科考试，考试分为理论考试和实践技能考试，Ａ组学生的最高分并没有比Ｂ组高出多少，但是Ａ组的最低分和平均分比Ｂ组高出不少。
２．２学生对ＴＢＬ教学的评价调查对参加ＴＢＬ教学的Ａ组学生发放问卷调查问卷４０份，收回４０份。
３讨论
在传统教学模式下，学生实习有着严格的等级差别，完全按照上级医师的意志进行各项工作，有时因为疲于应付日常工作中上级医师不做的一些琐碎工作，很难有时间能够主动去对疾病的诊断、病因、鉴别诊断、检查手段、治疗方案等方面进行深层次的探究。这时，实习学生就沦为了完全意义上的劳力，学生没有归属感，实习的目的没有达到，实习的效果也值得怀疑。ＴＢＬ教学法的可操作程度是比较好的，通过建立虚拟医疗小组能够增强学生在实习工作中的归属感，比较多的学生认为老师的作用下降了，这从一方面也说明学生的主动学习能力和批判思维的能力加强了，ＴＢＬ对提高考试成绩的最高分并没有突出的作用，但是，它对差生的带动作用是非常明显的，这就是团队的作用，大部分同学认为ＴＢＬ教学的效果是比较好的。毕业实习质量的提高一直是个难点，通过对国内兄弟院校的经验借鉴，本研究进行了结合ＬＢＬ、ＰＢＬ的改良的ＴＢＬ教学改革，在此过程中笔者认为：ＴＢＬ教学法完全可用于临床医学专业本科的毕业实习教学；ＴＢＬ教学法利于增强学生的主动性，提高学生的综合素质；ＴＢＬ教学法具有“博采众长”、即时理解、即时应用等优点；ＴＢＬ教学法能够减轻学生负担，培养学生团队意识，提高学生的文献检索能力，对后进生有很大的拉动作用。
同时，在ＴＢＬ教学实施过程中，有几个问题也是值得注意：（１）ＴＢＬ教学以新入院病例为测试工具，容易引起知识结构的局限性，因此必须与ＬＢＬ教学和ＰＢＬ教学结合起来，才能取得更好地实习效果；
（２）毕业实习中的ＴＢＬ教学，小组测试不采用通用的刮卡答题方法，通过评判人进行评分，因此选择评判人必须是具有较高学术造诣的主任医师或者高年资副主任医师，且评判员须保持长期稳定，不能随意更换；
（３）教学中，为了防止个别学生不参与小组讨论，采取旁观者的态度，应注意引入组内评价机制，充分发挥好协调人的作用。
毕业实习是学生将前４年理论知识付之实践的过程，实习的重要性已赘述过多，但毕业实习会受到很多方面因素的影响，在全国范围来看，毕业实习的质量是逐年下滑的，因此在毕业实习这一年中进行教学改革就显得尤为重要，各种教学方法各有优点，教学中也不能单单采取哪一种教学法，因此，笔者提出结合ＬＢＬ和ＰＢＬ的改良ＴＢＬ教学方案，希望通过更长时间、更大范围的推广，使这一改革得到完善。
作者：刘亮 周庆 李冰 单位：南通大学