2021-4-13 | 护理论文
一、整体护理干预
1.术前护理
①心理护理。病人入院后由主管护士负责接待，介绍主管医生、病房环境设施，耐心回答病人的问题，消除病人的疾病不确定感与焦虑情绪。向病人及家属介绍介入治疗的目的、安全性、必要性以及介入手术的一般知识，同时介绍病房类似病例，与新病人交流，使病人及其家属对手术有足够的了解并做好充分的思想准备，从而缓解病人及其家属术前紧张气氛，减少病人术前的恐惧和焦虑，使其最大限度地配合手术治疗。
②术前准备。术前２４ｈ做碘过敏试验，采集血标本做交叉配血试验，备血，行血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能、电解质等测定。常规行Ａｌｌｅｎ试验，检查手掌动脉弓是否通畅，以避免发生手部缺血并发症；Ａｌｌｅｎ试验阴性者，表明尺动脉和桡动脉之间侧支循环不良，不宜由桡动脉入路。检查禁食情况，嘱病人排尿。
③备好急救药品和物品。包括强心剂、升压药、抗心律失常药、扩张血管药、镇痛剂、造影剂等，并备好除颤器、氧气等；常规准备地塞米松及异丙嗪，以防术中出现碘变态反应；根据病人的基础疾病，有针对性地准备药品和物品。
④手术器械准备。常规准备ＰＣＩ手术器械，备齐不同类型和规格的指引导管、引导钢丝以及球囊、支架等。
2.术中配合
①让病人平卧，关心安慰病人，解除其紧张、恐惧心理，稳定情绪。
②术中加强观察，重视病人主诉，注意病人穿刺侧手指及手掌有无疼痛及温度、颜色的变化，如有异常，及时提醒术者注意，及早处理。
③积极配合医生，认真观察心电图及生命体征。若心率减慢，给予阿托品静脉注射。发生心室颤动时立即给予除颤，必要时安装临时起搏器。由于造影剂为高渗液，可加重心脏负荷，故应不断提醒术者造影剂的用量。
3.术后护理
①术后病人进入冠心病重症监护病房（ＣＣＵ），取舒适自由体位，密切观察病人心律、心率、血压，尤其注意病人心电图改变，有无ＳＴ段抬高和压低，以了解有无心肌缺血的发生和程度，特别应观察有无急性再闭塞的症状，如心绞痛突然发作、颜面苍白、大汗、血压下降等。
②术后指导病人饮温开水１５００ｍＬ以上，促进造影剂排出，进易消化食物。如尿量过少，及时报告医生处理。
③术后手腕穿刺部位的观察。术后４ｈ内１５ｍｉｎ～３０ｍｉｎ观察１次手腕部有无渗血及手指末梢循环和桡动脉搏动情况；４ｈ后１ｈ观察１次，直至术后１２ｈ。
④术后病人均应用桡动脉专用气囊压迫止血器，气囊充气一般１６ｍＬ～１８ｍＬ，根据病人手腕粗细调整松紧束带，以能摸到桡动脉搏动为宜，术后２ｈ开始逐步抽气减压，每次２ｍＬ，２ｈ抽气１次，以不出血为度，６ｈ后可解除压迫器。
⑤进行手腕部活动指导。３ｄ内避免在穿刺侧进行穿刺、测量血压等增加肢体压力的操作，保持穿刺点清洁干燥，避免腕关节做剧烈过度伸曲活动。
4.后医院管理和护理延伸服务
冠心病是一种生活方式病、慢性病，引起冠心病的病因不仅仅是生物学因素，同时还包括社会、环境、遗传等因素。冠状动脉内支架植入术是治疗冠心病的有效手段，但冠状动脉内支架植入手术的成功，并不必然强化病人健康行为、导致健康结局。只有在病人对自己的生命负责，即冠状动脉支架病人出院后具有良好的后医院自我管理（ｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ）行为时，才能减少术后心血管事件的发生，从而改善预后。经过多年的实践与总结，我们制定并落实了ＣＡＳＩ病人后医院时期护理延伸服务的原则与内容。
①提高病人信心。提高病人的自我效能，引导病人正确认识冠心病以及冠状动脉支架引起的身体疼痛、疲劳、焦虑、抑郁、各种症状，帮助病人制订行动计划，调整心态，主动控制、克服诸多不适，正常生活、工作。
②强化临床医嘱。引导病人规范遵循医嘱，主要包括：定期测量血压，定期复诊、检查，按时、按量服药；当心绞痛发作时，会观察心绞痛发作时的情况（如频率、严重程度、持续时间），当疾病发生变化时会及时找医生处理，当急性发作时能采取正确的自我处理办法，能够做到随身携带并家中备有急救药物，能够了解自己所服药物的常见不良反应。
③控制危险因素。重点引导、教育病人主要通过改变不良生活习惯和接受药物治疗，控制ＰＣＩ术后冠心病的危险因素如饮酒、吸烟、高血压、糖尿病、胆固醇、三酰甘油、体重指数、随访间隔时间等。
④改良生活习惯。病人要坚持清淡、低盐、低脂饮食，控制糖类，保证优质蛋白，多吃蔬菜、水果，戒烟、限酒，规律生活，适当运动，充分休息。
5.研究工具和观察指标
①采用焦虑自评量表（ＳＡＳ）和抑郁自评量表（ＳＤＳ）分别在入院时、出院当天测试两组病人护理干预前后的焦虑和抑郁状态；
②在出院当天统计两组术后桡动脉痉挛／闭塞、血肿／出血、心律失常、迷走神经反射等并发症发生情况；
③分别在出院当天、出院３个月时通过问卷调查两组病人满意度、护患沟通率、健康教育覆盖率，取两个时间点的平均值作为最终结果；
④计算住院时间。１．４统计学方法对收集的数据运用ＳＰＳＳ１７．０统计软件包，采用ｔ检验和χ２检验等方法进行统计学分析，检验水准α≤０．０５为有统计学意义。
二、结果
1.两组病人干预前临床基线资料分析。
2.两组病人干预前后焦虑、抑郁评分比较。
3.两组病人术后并发症发生情况比较。
4.两组病人满意度、护患沟通率、健康教育覆盖率及住院时间比较。
三、讨论
冠状动脉内支架植入术是目前诊治冠心病的最理想的技术之一。其虽然是一种微创手术，但对病人及家属来说也是一种应激源，会产生一系列的生理、心理以及社会方面的不良反应，严重影响病人围术期和后医院期的生活质量，甚至影响介入手术的成败。该手术的治疗效果，不仅与操作医生的技术水平和临床经验密切相关，还与围术期的护理和术后病人的自我管理能力密不可分。因此，对ＰＣＩ病人开展整体护理成为理想的选择。本研究对５７１例冠状动脉内支架植入术病人实施整体护理干预，分别对病人术前、术中、术后以及后医院期进行全方位的综合护理，充分体现了“以人为本”的科学护理理念，结果表明，整体护理后ＳＡＳ、ＳＤＳ评分明显降低（Ｐ＜０．０５），说明整体护理能明显改善ＰＣＩ病人焦虑、抑郁状态，且其改善程度比传统护理大（Ｐ＜０．０５）；同时整体护理后桡动脉痉挛／闭塞、血肿／出血、心律失常、迷走神经反射发生情况明显低于对照组（Ｐ＜０．０５），且整体护理病人满意度、护患沟通率、健康教育覆盖率明显高于对照组（Ｐ＜０．０５），病人住院时间明显缩短（Ｐ＜０．０５）。
整体护理是一种基于生物－心理－社会医学模式包括生理、心理、社会在内的全面护理。它从各个层面干预病理状态，全方位改善心脏介入诊疗所致的负面影响；将介入手术病人的不良反应和并发症降至最低，最大限度地提高介入诊疗的临床效果。在整体护理程序中，通过心理护理消除病人的疾病不确定感与焦虑情绪至关重要；介入诊疗所致的紧张、恐惧、焦虑等不良情绪会严重影响手术的顺利进行及术后康复，对病人进行科学合理的心理护理可有效缓解不良反应，从而大大提高病人的手术耐受性，同时降低手术相关的心血管事件发生率。
综上所述，整体护理干预有利于改善介入手术治疗病人焦虑、抑郁状态，增加其社会支持程度，大大降低术中、术后并发症的发生，从而提高冠心病心脏介入治疗的治疗效果；同时，也提高病人满意度、护患沟通率、健康教育覆盖率，缩短住院时间，对提高冠心病病人的保健意识、自我管理能力、生存质量也都起到了积极作用。
作者：彭贵海 谭利 陈玲玲 张雨馨 王治校 詹中群 王崇全 单位：湖北医药学院附属太和医院