2021-4-13 | 护理论文
一、护理
1.感染性休克的表现
5例患者均在24～48h内出现寒战、高热，体温＞39℃；神志异常，烦躁不安或表情淡漠；面色苍白，肢端发凉或皮肤湿冷；脉搏细速，100～140次/min；血压下降，均＜90/60mmHg，脉压差缩小。1.3.2密切观察病情变化专人守护，持续心电监护及血氧饱和度（SpO2），监测，根据SpO2情况采取鼻导管吸氧或面罩吸氧。中心静脉压每小时监测1次。
2.药物应用护理
建立静脉三通道，保证各种药物及液体输注：①扩容、纠正酸中毒：快速输入晶体液及胶体液补充血容量。休克时因为微血管扩张，循环血量大大减少，酸中毒加重微循环功能障碍。②确定病原菌之前使用广谱抗生素，有效的抗生素是控制感染的关键。检查后根据血、尿培养结果使用敏感抗生素。使用药物中注意药物应用应准确、准时，使药物能维持全天血药浓度，达到有效抗菌的目的。本组3例患者使用亚胺培南西司他丁钠0.5g静脉滴注，3次/d；2例患者使用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g静脉滴注，2次/d。③血管活性药物：采用多巴胺200mg+生理盐水50mL微泵泵入，根据血压调节泵入量。本组5例患者均使用了多巴胺维持血压，泵入速度为5～40mL/h，平均使用时间为1.8d（2～4d）。④激素应用：早期应用激素，可减少毒素吸收引起的全身反应，提高患者生存率。5例患者均按医嘱给予生理盐水100mL+氢化可的100mg静脉滴注，1次/d，平均使用时间1.5d（1～3d）。
3.引流管的护理
PCNL术后患者常规留置肾造瘘管、导尿管和输尿管支架管。术后引流不畅、肾盂内压过高等为发热的重要因素之一。给予充分引流能降低术后肾盂内压的升高，可以有效降低感染等并发症的发生。因此，要保持引流管的通畅，定时挤压引流管，防止血凝块、碎石堵塞管腔，以保证尿液的引流通畅和碎石的排出，保持肾内低压状态。定时更换引流装置，严格无菌操作，预防逆行感染。发现引流不畅，疑为血凝块及碎石堵塞时，配合医生在无菌技术下以适当压（1～2kPa）5～10mL生理盐水进行冲洗。
4.肾脏功能的监测
孤立肾并发结石时容易引起上尿路梗阻，肾脏出现不同的代偿性变化，甚至尿毒症等慢性肾功能不全的表现。因此术后应准确记录出入量，特别是尿量。每日监测肾脏功能。1.3.6高热的护理严密观察患者体温情况，每4小时监测体温变化至少1次，使用物理及药物降温后应半小时测量体温；对高热患者做好降温护理。出汗多时及时换被服，注意保暖，防止受凉，增加身体舒适度。病情许可时鼓励患者多饮水，保证尿量2500mL/d。指导患者多进高蛋白，高维生素饮食，增强机体低抗力。5例患者均在24～48h内出现高热，体温＞39℃，经对症处理后体温下降。1.3.7心理护理感染性休克来势凶猛，病情变化快，患者及家属往往紧张、恐惧明显。及时安慰患者及家属，给予心理支持，缓解其不良情绪，积极配合治疗和护理。
二、结果
本组5例患者体温均在3d内降至正常。其中1例因SpO2＜80%，血压＜85/50mmHg转往ICU行呼吸机辅助呼吸2d后呼吸循环功能改善后停机；1例因血凝块阻塞造瘘管造成引流不畅，经更换造瘘管后缓解；1例因血凝块阻塞尿管造成引流不畅，经生理盐水冲洗后通畅；1例患者同时出现少尿无尿，术后第1天尿量380mL/24h，术后第2天尿量仅60mL/24h，及时行血液透析，第4天尿量逐渐恢复，第7天尿量恢复至正常；其他4例恢复良好，肾功均在正常范围。在积极治疗的同时，加强心理护理及基础护理，5例患者均痊愈出院，平均住院时间12.1d（7～20d）。
三、讨论
孤立肾无对侧肾代偿，并发结石时容易引起上尿路梗阻，易发生肾功不全，术后更容易并发出血和感染。PCNL术具有创伤小、出血少、住院时间短、反复多次取石等优点已作为治疗的标准手术方式，术后并发感染性休克虽少见，但却是严重的并发症，甚至可导致死亡，并且死亡率高，约20%～63%。感染的原因主要与感染性结石、大量灌注液的冲洗、手术时间长、肾盂内压过高、术后引流不畅等有关。因此，术后应详细了解患者手术中失血情况、手术时间、术中灌注液的使用、手术难易等情况。严密监测患者生命体征、意识状况，及早发现异常情况，及时处理。
术后保持引流管的通畅至关重要。保持肾造瘘管引流通畅，防止因引流不畅引起的感染。黄滔等发现，肾造瘘管气囊注水应在3～5mL可压迫通道止血，但气囊充水过大则可造成肾盂、肾盏的尿液引流不畅，同时伴尿路感染者更为明显。本组所有肾造瘘管气囊注水均为3mL，无患者因此导致造瘘管引流不畅。保持尿管引流通畅，可防止尿液反流引起的逆行感染。本组1例因血凝块阻塞造瘘管造成引流不畅，经更换造瘘管后缓解；1例因血凝块阻塞尿管造成引流不畅，经生理盐水冲洗后通畅。
当患者并发感染性休克时，应采取以下措施：
①快速补充血容量、纠正酸中毒；
②根据血、尿培养的结果，应用敏感抗生素；
③早期应用激素，减少毒素吸收引起的全身反应；
④及时使用血管活性药物，如多巴胺维持患者血压；
⑤吸氧，密切监测SpO2。本组1例患者因SpO2＜80%，行呼吸机辅助呼吸；
⑥高热患者做好降温护理，密切监测体温变化；
⑦加强心理护理，通过充分评估患者，了解患者的心理状态，采取有针对性的心理护理；
⑧其他护理，掌握检查结果和实验室指标，严密观察患者生命体征的变化，密切观察引流管的颜色、性状、量，倾听患者的主诉，注意腰、下腹部有无胀痛情况，准确记录出入量，每日复查肾功能，做好管道护理及健康教育等。
作者：刘玲 何其英 但丹 马莉 单位：四川大学华西医院泌尿外科