2021-4-13 | 护理论文
1.对象与方法
对具有手术适应症的患者，病情稳定者在发病6小时后手术，病情逐渐恶化或起病即病情危重者入院后紧急手术，术前均急查血常规、凝血常规。按颅脑CT测量法定位，应用北京万特福公司生产的一次性使用YL-1型颅血肿穿刺针，以选择的部位为穿刺点，穿刺成功后，侧孔接引流管抽吸血肿，抽吸量约为原出血量的50%，抽吸后接引流袋，并立即复查颅脑CT，观察穿刺针的位置及剩余血肿的量。每日上午8~9时及病情加重时复查颅脑CT，按穿刺针的位置及剩余血肿的量决定给予NS5ml+尿激酶5万U，由引流管注入血肿内，保留4h后放开引流，每日2次。3~7d后经复查颅脑CT或再无引流物排出，拔出引流管。
1.1血量的估算
和术后继续出血的判定标准1.3.1血量的估算采用多田氏公式[4]，根据颅脑CT影像估算出血量。出血量=0.5×最大面积长轴(cm)×最大面积短轴(cm)×层面数。1.3.2术后继续出血的判定标准Brott等[5]认为，血肿体积增加33％，即可判定为血肿扩大，因血肿体积增加33％意味着血肿直径增加10％，颅脑CT阅片时，用肉眼足以判断出这一差别。继续出血的危险因素记录：详细记录可能导致术后继续出血的一切危险因素，包括患者的饮酒史、平均每天饮酒量、术前血压（收缩压(SBP)、舒张压(DBP)）、脑出血部位、形状、是否破入脑室、原发出血量、发病到手术的时间、穿刺部位、术后血压控制情况、手术前后患者情绪状况。
1.2统计学处理
数据结果应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(x±S)表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。
2结果
2.1两组一般资料比较
两组在性别、年龄、糖尿病史、冠心病史、脑梗塞病史、吸烟史比较差别无统计学意义（P>0.05）。
2.2两组各项检测指标比较
出血组SBP、每日饮酒量、原发出血量较对照组增高，差别有统计学意义（P<0.01）；出血组DBP较对照组增高，差别无统计学意义（P>0.05）。
2.3术后继续出血与发病到手术的时间关系
出血组发病到手术的时间短于对照组，差异有统计学意义（χ2=24.130，P<0.01）。
2.4术后继续出血与血肿形态的关系
出血组血肿形态不规则者高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.891，P＜0.05。2.5术后继续出血与手术前后躁动的关系出血组手术前后躁动不安者较对照组增高，差异有统计学意义（χ2=4.553，P＜0.05）。
3护理对策
本研究结果显示，颅内血肿发病6小时内行微创颅内血肿穿刺术继续出血增多，6小时后微创颅内血肿穿刺术继续出血减少。微创颅内血肿穿刺术后继续出血与术前血压增高有关，尤其以收缩压增高明显。微创颅内血肿穿刺术后继续出血还与患者手术前后躁动、患者手术后用力排便有关，并且早期颅脑CT示血肿形态不规则的患者微创颅内血肿穿刺术后易发生继续出血。
3.1心理护理
患者急性发病，多伴有情绪的不稳定，清醒患者存在不同的心理压力表现，如因突然肢体活动不灵或失语、吞咽困难表现出悲观失望，缺乏自信心等，护理人员应主动与病人交流，或以恢复期的病人为榜样，消除病人的负面情绪，使病人建立起自信心，以积极的心态接受治疗与康复，对情绪不稳定的患者，必要时遵医嘱给予镇静药物治疗，避免情绪烦躁造成再出血的发生。
3.2用药护理
遵医嘱常规给予控制血压、降低颅内压、预防性应用抗菌药物、对症支持治疗。向患者及家属介绍药物的作用、副作用，用药注意事项，以期配合。用药过程中密切观察患者的反应，应用降压药时，严密监测血压的变化，从小剂量开始，使用微量泵严格控制用药速度，避免血压波动幅度过大，给病情带来不利影响。
3.3病情观察
严密观察患者神志和瞳孔的变化以及肢体功能的改变，使用监护仪密切监测生命体征的变化，并详细做好记录，颅内压增高时脉搏和呼吸减慢，血压增高，当患者意识障碍加重、双侧瞳孔不一样大时为脑疝或再出血的表现，应及时通知医生处理；如术后早期出现高热，提示中枢性高热，及时给予亚低温治疗仪降温或大动脉处冰块冷敷进行物理降温；积极控制高血压及颅内压，防止术后再出血，密切观察血压的变化尤为重要，血压过高者遵医嘱用降压药，使血压控制在150-160/90-100mmHg为宜，勿将血压降得过低，以免影响重要脏器血液灌注。正确使用脱水药物降低颅内压，要注意避免一切引起颅内压增高的危险因素，如情绪激动、精神紧张、剧烈活动、用力排便、剧烈咳嗽等，防血压过高诱发再出血。
3.4舒适护理
给患者创造一个安静舒适的住院环境，同时减少探视，避免声光刺激及情绪激动引起继发性出血。急性期绝对卧床休息，保持患者卧位舒适，头、颈、躯干在一条直线，避免身体扭曲，肢体保持功能位，抬高床头15°-30°，以减轻脑水肿。定时翻身、按摩肢体促进舒适。保持床单整洁、干燥，若被服、衣物潮湿及时更换；做好大小便护理，保持外阴部皮肤清洁，昏迷患者若出现心率快、呼吸急促情况，应注意有无尿潴留现象。保持呼吸道通畅，伴有意识障碍的患者取平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动的义齿，防止误吸、窒息，及时清除呼吸道分泌物，吸痰时动作轻柔准确，避免引起患者剧烈咳嗽，导致缺氧、血压升高引起再出血。
3.5引流管的护理
根据微创方式的不同，血肿引流时，引流袋的高度应与血肿同一水平或低于血肿的位置，利于血肿腔内残留积血流出；脑室引流时，引流袋应挂在床头，引流袋上端应妥善固定，位置应高于血肿10-15cm的高度，以保持正常的脑脊液压力；每日更换抗返流引流袋，严格消毒处理，防止感染，每日上午8-9时及病情加重时复查颅脑CT，按穿刺针的位置及剩余血肿的量决定给予NS5ml+尿激酶5万U，由引流管注入血肿内，保留4小时后放开引流，每日2次。3-7天后经复查颅脑CT或再无引流物排出，拔出引流管
3.6饮食护理
应给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐低脂、富纤维素的饮食，保持大便通畅，必要时应用缓泻药，防止患者用力排便引起的继发性出血。
作者：魏杰梅 单位：沂水中心医院神经内二科