2021-4-13 | 护理论文
１缩短术前禁食禁饮的时间
１．１禁食禁饮时间过长的不利影响
手术是一种创伤，这种创伤协同上述不利影响，导致机体消耗进一步增加，造成热量、蛋白质、维生素摄入不足，影响组织修复和伤口愈合，削弱了抗感染的能力。手术前长时间禁食会诱发糖代谢问题。术前长时间禁食、禁饮容易引起孕妇术前低血糖和新生儿低血糖的发生。而孕妇术前低血糖，会造成术后胰岛素抵抗，而术后胰岛素抵抗，一方面会直接引起术后高血糖（术后高血糖是公认的导致术后感染、伤口愈合不良等并发症的危险因素）；另一方面会导致肌肉蛋白质丢失增加；再一方面胰岛素抵抗时肌肉对葡萄糖的摄入减少，糖原储备减少，肌肉强度下降，导致体弱而影响康复。术后胰岛素抵抗和高血糖症对原本患有高血糖的病人可能造成致命的伤害，因此，对于妊娠糖尿病的病人是非常不利的。
１．２缩短术前禁食禁饮时间的可行性和安全性
加速康复外科（ｆａｓｔｔｒａｃｋｓｕｒｇｅｒｙ，ＦＴＳ）的理念认为，术前２ｈ进水或糖类有利于病人的康复；美国麻醉医师协会（ＴｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＡＳＡ）于１９９９年重新修订了术前禁食指南，要求缩短禁食禁饮时间，特别是缩短限制透明液体的摄入时间，避免低血糖、脱水等，让病人在舒适而又不增加误吸的环境下接受手术。该指南规定，任何年龄病人术前２ｈ可以进不含乙醇、含少许糖的透明液体，如清水、茶、咖啡、果汁等。多国麻醉协会（ＳｅｖｅｒａｌＮａｔｉｏｎａｌＡｎａｅｓｔｈｅｓｉａＳｏｃｉｅｔｉｅｓ）认为术前２ｈ禁食液体、６ｈ禁食固体就可以了，与传统的措施相比并不影响误吸并发症。缩短禁饮时间可以增加病人的舒适感，减少低血糖等不良反应的发生，减轻术后呕吐。有研究表明，术前严格禁食与术前２ｈ禁饮相比，两组间发生Ｍｅｎｄｅｌｓｏｎ综合征的几率无差异。手术前１ｄ的午夜饮８００ｍＬ糖类（１２．５％）饮品，术前２ｈ～３ｈ饮４００ｍＬ，可以减少术前的口渴、饥饿及烦躁，并且显著地降低术后胰岛素抵抗的发生率。一个合适的合成代谢状态，病人可以更好地从术后营养中获益，术后高血糖的发生率将更低。孕妇术前２ｈ口服１５％葡萄糖，术前低血糖及新生儿低血糖反应明显减少，术中及术后出血量明显减少，术后并发症明显减少。在正常情况下，清流质可以加速胃的排空，长时间禁饮并不能改善胃内环境，反而会加重应激反应和烦渴等症状，不但不能减弱胃液酸度，相反还能导致反流增加、胃液ｐＨ下降。Ｗｏｎｇ等研究认为，术前２ｈ饮水３００ｍＬ不影响胃排空，饮水３００ｍＬ比５０ｍＬ胃的排空更快。美国麻醉医师协会提出的新的禁食、禁饮原则就是建立在胃排空固体食物与液体食物的过程和时间不同的基础上的。新指南实施以来，已有大量研究证实其安全性。新的禁食禁饮时间与传统的方法相比，对病人无不利的影响，而且可以降低由于长期禁食带来的一系列不良反应，有利于病人承受手术带来的各种应激，这与快速康复的理念是相符的。
２提早术后进食的时间
２．１术后提早进食时间的可行性和安全性
剖宫产术后传统的进食时间为手术后禁食６ｈ后进食流质，从流质逐渐改为半流质，肛门排气后进普食。接受剖宫产手术的对象大多数是消化功能正常的年轻女性。随着剖宫产技术的进步，手术时间越来越短，腹腔暴露的时间也随之缩短。剖宫产接触的脏器主要是子宫，很少直接刺激肠管，因此为术后早进食提供了保障。剖宫产术通常选择硬膜外腔阻滞麻醉后常用的麻醉药为利多卡因，作用时效为９０ｍｉｎ～１２０ｍｉｎ，术后３ｈ评估产妇麻醉作用已经消失，肌张力恢复正常，消化系统生理功能也逐渐恢复。有研究认为连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，一方面硬膜外阻滞麻醉后交感神经抑制，副交感神经兴奋，对肠蠕动没有抑制作用，故对胃肠道功能几乎没有影响，这就为剖宫产术后早进食提供了可能性；另一方面剖宫产术后早进食不仅为病人提供足够的营养，而且减轻了病人的心理压力，有利于病人的术后康复。同时，早期进食，食物直接刺激增加消化的各种激素（如胃泌素等），促进胃排空即增加了肠蠕动，以利于肛门早排气。通过食物对咽、食管、胃的机械刺激，兴奋迷走神经，反射性地引起胃肠运动加强，促进胃肠功能恢复，早期进食还具有降低分解代谢及保护肠黏膜屏障的作用，能加强体质，加快康复速度。在病人麻醉作用消失，无恶心呕吐的前提下，术后３ｈ少量饮水，先饮水５０ｍＬ，一方面饮水使胃肠功能被及时的唤醒，另一方面可观察胃肠道功能。作为生物体，有一种生理现象是明确的，禁食时胃和小肠的蠕动缓慢，收缩波不规律，进食后胃和小肠的蠕动增快。李明等研究报道剖宫产术后３ｈ进食未有恶心呕吐的发生。郭延霞等研究显示，硬膜外麻醉术后病人意识清醒、生命体征正常，无恶心、呕吐等胃部不适，有饮水的需求时予饮水５０ｍＬ，饮水后未增加恶心、呕吐、腹胀的发生。
２．２术后早期进食的益处
术后３ｈ鼓励产妇进食，使产妇术前最后１次进食与术后第１次进食时间接近正常人两餐之间的间隔时间，产妇此时进食通过咀嚼运动反射性地引起胃肠蠕动，加之食物本身直接刺激胃肠道，亦促进了肠蠕动，肛门排气时间缩短，有利于产妇及时补充营养，恢复体能，同时能促使乳汁分泌，促进母乳喂养成功。术后早期经口摄入，可以更好地保存瘦肉质群，减少术后肺功能损害，早期恢复胃肠道的蠕动功能，增加活动能力，增加心血管功能。早期进食可使乳汁丰富，新生儿愿意吸吮，反射性刺激垂体，使缩宫素和催乳素分泌增加，乳汁分泌更旺盛，子宫复旧快，减少子宫出血。申春华研究报道，剖宫产术后４ｈ进食，有利于产妇提早肛门排气，乳汁分泌量增多，纯母乳喂养时间提前。剖宫产术后３ｈ早进食可缩短肛门排气、排便时间，而胃肠道症状未增加，且有利于乳汁分泌，促进母乳喂养的成功。胡华敏等研究显示，剖宫产产妇术后２ｈ进食流质饮食能缩短肛门排气、排便时间，促使乳汁分泌时间提前，提高纯母乳喂养率。
３小结
３．１缩短剖宫产手术病人术前禁食禁饮的时间是可行和安全的无并发症的择期手术的孕妇术前２ｈ口服糖类液体，并未增加术中恶心、呕吐甚至反流的危险，而且可以防止由于长时间禁食禁饮带来的不利影响，减轻术前的口渴、饥饿、焦虑感，防止孕妇术前低血糖和新生儿低血糖的发生。孕妇术前低血糖，会造成术后胰岛素抵抗，因此，术前２ｈ进食糖类液体是可行和安全的。
３．２剖宫产手术病人术后进食时间提前也是可行和安全的术后并不一定按照传统的方法术后６ｈ给予进流质，肛门排气后进食软食，应根据病人术后６ｈ内麻醉恢复的情况、病人进食需求，给予温开水并逐渐过渡到半流质、软食、普食，早进食有助于产妇首次肛门排气时间提前，首次排便时间提前，利于乳汁分泌，提高母乳喂养率，利于产妇早日康复，进一步提高产科的护理质量。
作者：赵丽娜 徐金中 俞忆春