2021-4-13 | 护理论文
一、术前情志心理护理干预
患者心理负担来源于对住院的恐惧，排斥这种治疗方案，以及对个体形象的担忧，厌恶由腹部排泄的事实，术前出现抵触、恐惧、绝望、紧张或抑郁的心理。责任护士以关心体贴，言语开导，因人施护，积极引导，稳定情绪为指导原则主动向病人及家属讲解预防性回肠造口是暂时性的排便通道，当造口回纳后可恢复正常排便方式，充分尊重病人的知情权，讲明此手术的必要性。消除不良情志对病人的影响。
术前一天由造口师与主治医生进行沟通，根据造口定位原则确定预防性回肠造口的位置，利用幻灯片及造口模具充分讲解有关手术过程和造口相关知识，提前对患者及家属进行宣教，有利于术后的造口自我管理。责任护士根据患者实际情况邀请手术成功病人进行术前探访，解除患者的疑惑，最大程度降低患者术前的焦虑和抗拒心理，从而积极的面对现实，接受此类手术的客观事实，与医护人员密切配合，接受治疗。
二、术后护理干预
1.严密观察造口血运及造口周围皮肤情况
术后早期造口黏膜膜颜色鲜红、有弹性、一般回肠造口高出皮肤2~3cm。由于回肠造口排泄物系小肠液，一旦渗透到造口周围皮肤，发生刺激性皮炎的可能性很大。所以回肠造口病人常规应用皮肤保护粉，皮肤保护膜。术后当天应用可排泄且透明的两件式造口袋，这样可以很容易的观察造口情况，并且造口底盘也能很好的保护皮肤。第一次粘贴造口袋时，由造口治疗师完成，同时请家属观看戴造口袋的全过程，鼓励患者正视自己的造口。
2.观察造口水肿情况
术后造口或多或少都会有点水肿（原发性术后造口水肿）。一般3~7d可自行消退。轻者不必特殊处理。本组有5例严重水肿者用10%氯化钠溶液浸湿纱布湿敷，效果明显。佩带造口袋时根据造口的变化及时调整。高出皮肤的造口应用可塑形底盘，平齐皮肤的造口建议用造口测量尺来测量造口的大小，或应用凸面底盘，造口底盘应大于造口1~2mm，有利于保护造口周围皮肤。同时，在围手术期要积极采取应对措施改善肠壁水肿情况，纠正低蛋白血症，控制高血压、糖尿病等基础病症。
3.观察造口功能
回肠造口在24h内就会开始有功能。每天排出大量小肠分泌液（2~3L/d）。准确记录排出的分泌液量，仔细监测患者的水电解质平衡。遵医嘱应用抑制肠蠕动的药，我们的目标是每天最大量排出不超过1L。在此期间，及时排放粪水和气体，以防止胀满渗漏，并经常检查，确保造口袋渗漏时得到及时更换。如果没有渗漏，可3d更换1次。
4.指导患者及家属更换造口袋
术后72h由术后监护室转回病房，由病房责任护士更换造口袋并指导家属参与换袋。要求病人或家属参加每周一次造口人阳光之家活动（由造口专项护理小组成员轮流授课），向患者及家属详细介绍造口袋种类、特性、价格。指导患者试用合适和偏好的造口袋，讲解如何正确使用造口附属产品，如防漏膏、皮肤保护粉、皮肤保护膜过滤器等使用。以及造口用品储存及养护，如何清洗造口袋。借用造口模具，让患者或家属亲自动手操作更换造口袋的全过程，确保熟练掌握每一个护理细节。
5.出院前指导
术后6~8d，即病人出院前1天，由责任护士负责，观看病人或家属更换造口袋全过程，针对问题给予个性化指导，告知带过滤器的造口袋应每天更换。特别是预防性回肠造口者带支撑棒回家的病员（一般留置10~14d）更换造口袋的难度大，可将底板圈的大小剪成比造口黏膜大，比支撑棒小，通过适当移动支撑棒的位置，将支撑棒套在底板圈内。可将底板背胶纸剪开1~2刀，支撑棒套好后再将背胶纸撕下贴好底板。保证底板的黏性。同时告之患者应适时回院拔除支撑棒。能够减少粪水性皮炎的发生率。
三、预防性回肠造口并发症的观察和中西医结合护理干预
1.造口黏膜分离
注意观察造口黏膜与周围皮肤缝合连接处有无红、肿、脓性分泌物等，及时更换造口袋。本组有2例造口黏膜分离，主要原因为肠管排泄物(通过肠黏膜与皮肤缝合处)渗至皮下，引起感染，导致皮肤黏膜分离。如果分离面积小者，用盐水棉球清洁干净，使用造口溃疡粉，再用防漏膏封闭。分离较大者，采用敷料填塞，再用防漏中药膏封闭。通过上述方法处理，2例造口黏膜分离患者均愈合良好。
2.回肠造口凹陷，造口平坦
我科针对造口平坦患者常规应用凸面底盘结合腰带固定治疗。造口凹陷，经检查评估无相关禁忌症，给予防漏条联合凸面底盘结合腰带固定治疗。采用凸面底板能有效地简化造口回缩的护理。利用凸面底板加压于造口周围皮肤，使造口基部膨出，抬高造口基部黏膜高度，以利于排泄物的排出。腰带的松紧度以不影响腹式呼吸，稍紧为妥。本组5例造口凹陷患者采用上述方法，效果良好。
3.回肠造口周围皮肤炎症
回肠造口的排泄物未经水分吸收，故排泄量多，较稀。进食固体食物排出的大便较稠。（1）饮食护理：预防性回肠造口手术后，因为粪便进行转流，直肠吻合口被旷置，所以提倡尽早进普通饮食，增加粗纤维食物。如红薯、山药(每次100g左右，每天2次)、麦片、绿叶蔬菜等。粗纤维可以锁住粪便中的水分，使粪便成形，变为糊便或软便，达到减少粪便量的目的。
按照中医饮食禁忌要求，少吃生冷、刺激性、辛辣、易胀气的食物如辣椒、洋葱、大蒜等。一旦确诊皮炎后，嘱患者进适量粗纤维食物，使粪便成为糊便及软便。如果患者合并糖尿病主要增加进食绿叶蔬菜的量，达到粪便成形的目的。（2）预防性回肠造口者术后留置支撑棒，一般留置时间为10~14d。留置支撑棒时造口袋更换难度大，增加粪水性皮炎的发生率，所以应适时拔除支撑棒。（3）根据疾病，手术方式和个体差异，尽量保持造口周围皮肤的平整。粘贴造口底板时将周围皮肤尽可能拉平，底板贴上后左手按压底板，保持皮肤平整位置，右手用电吹风加热（冬季），使底板的温度升高，以增加底板对皮肤的顺应性。本组粪水性皮炎有7例因坐位时造口周围不平整，造成排泄物渗漏未及时更换造口袋而发生了皮炎。有1例因家庭经济问题使用简易腰带造口袋，造成皮肤损伤严重，需延迟手术。本组13例造口粪水样皮炎通过个体化造口指导均取得满意效果。
四、定期跟踪，延伸护理服务
由于预防性回肠造口手术给患者带来生理和心理上巨大影响，加之患者住院时间相对较短，部分患者及家属很难在手术后短短几天时间内掌握责任护士所教授的知识。责任护士及造口治疗师针对造口患者通过电话联系及电子邮件等方法进行追踪评估，根据患者的具体情况指导调整护理方案。（1）责任护士对所管辖的预防性回肠造口患者进行电话随访。每周2次。通过电话干预以便了解患者及家属对造口护理知识的掌握情况和造口护理过程中存在的问题，针对问题给予解决或指导。（2）造口治疗师每周一上午出专家诊，方便造口病人复查。（3）造口专项护理小组人员每周三利用“造口人阳光之家活动”针对造口相关知识进行专题讲座。（4）每季度开展造口人联谊会，给患者提供能够相互交流造口护理及生活经验的平台，更好地促进造口患者身心健康，为二期手术（闭瘘）做好保障。
五、小结
直肠癌预防性回肠造口一般需3个月后再行造口闭瘘术，如果护理不当，不仅引起患者疼痛，使造口周围皮肤感染，影响二期手术的顺利进行。同时也会增加患者及家属的护理时间和心理压力，日常生活受到严重影响。本文通过对63例预防性回肠造口患者的全程中西医结合护理干预，体会到专业的技术和态度可以获得患者信任，并能建立良好的护患关系，有助于患者及家属在短时间内掌握造口护理知识。同时通过延伸护理服务，定期跟踪，为患者提供个性化指导，对不同病因，采取相应对策，可以有效地预防回肠造口并发症的发生，有利于改善患者的生活质量。同时保证二期手术（闭瘘）的顺利进行。
作者：雍秀伟 单位：辽宁省肿瘤医院