2021-4-10 | 医学
电视胸腔镜手术(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)已广泛应用于胸外科各种领域，并发挥出重要作用［1］。由于全电视胸腔镜下肺叶切除对手术设备要求较高，手术要领较难把握，直至近几年才得到快速发展。我院2008年1月～2011年1月共施行全电视胸腔镜下肺叶切除术156例，取得良好效果，现报道如下。1临床资料与方法
1．1一般资料
本组156例，女66例，男90例。年龄28～77岁，(57．5±8．7)岁。术前表现为刺激性干咳31例，咳血丝痰38例，胸痛25例，无明显症状体检发现62例。术前胸部CT示肿瘤直径0．8～6．1cm，(2.7±1．5)cm。术前病理活检(CT引导下经皮肺穿刺活检)已明确诊断25例;经胸部CT并结合临床表现考虑恶性肿瘤37例，良性肿瘤12例，不能明确诊断82例。术前病变分布:右肺上叶47例，右肺中叶16例，右肺下叶39例，左肺上叶28例，左肺下叶23例，右肺中下叶联合病变3例。病例选择标准:临床或病理诊断须行肺叶切除术的肺部疾病;术前常规检查提示可以耐受肺叶切除术;胸腔广泛粘连或术前已经出现远处转移者除外。
1．2方法
静脉复合麻醉，双腔气管插管单肺通气，健侧卧位。于腋中线第7或第8肋间切开长约1．5cm切口，置入trocar及胸腔镜，探查胸腔无严重粘连。中、上肺叶病变时，第4肋间腋前线切口3～5cm为主操作口，腋后线第7或第8肋间1～2cm为辅助切口;下肺病变时，取第5肋间腋前线切口3～5cm为主操作口，肩胛下角线第8或第9肋间1～2cm为辅助切口，不切断背阔肌，不使用肋骨撑开器，所有操作均在镜下完成(术中因胸腔粘连、大出血而中转开胸者未列入本组研究)。若肿瘤术前无病理诊断，内镜直线型切割缝合器楔形切除包括完整肿块在内的肺组织送快速冰冻病检。良性则直接关胸(未列入本组研究对象);如为恶性，或术前病检恶性，则在全胸腔镜下行肺叶切除、局部淋巴结清扫术［2］;局限于单个肺叶的弥漫性肺良性病变，行全胸腔镜下肺叶切除。处理血管用钉高2．5mm的白色钉仓(泰科医疗器材国际贸易有限公司)，切开肺组织或叶间裂时用钉高3．5mm的蓝色钉仓，当肺组织特别厚时，则用钉高4．8mm的绿色钉仓;切断支气管时使用钉高4．8mm的绿色钉仓。
2结果
本组手术顺利，无围手术期严重并发症及死亡。
手术时间105～367min，(166±58)min;术中出血量50～602ml，(210±108)ml。术后住院5～21d，(8．3±3．0)d;术后引流管留置1～12d，(3．8±1.5)d。术后并发症25例(16．0%):肺炎6例，心房纤颤4例，进镜口脂肪液化10例，持续漏气＞7d4例，乳糜胸1例，均经相应处理后好转。术后病理诊断:肺部良性病变28例(17．9%)，其中隐球菌感染16例，结核球7例，肺不张5例;肺部恶性肿瘤128例(82．1%)，均行局部淋巴结清扫，其中淋巴结转移49例，阳性率38．3%。128例恶性病理分型:细支气管肺泡癌72例(56．3%)，腺癌26例(20.3%)，细支气管肺泡癌合并腺癌17例(13.3%)，鳞癌13例(10.1%);病理分期:ⅠA期26例(20．3%)，ⅠB期53例(41．4%)，ⅡA期46例(35．9%)，ⅡB期3例(2．4%)。156例随访3～36个月，平均13个月:28例良性疾病无远期感染性并发症;128例肺恶性肿瘤中，术后1年内发生远处转移(脑转移)1例，2年内发生远处转移(脑转移)3例，均为ⅡB期患者，3年内发生远处转移6例，主要为脑、肾上腺转移，无死亡病例。
3讨论
3．1电视胸腔镜下肺叶切除术的意义
非小细胞肺癌的标准术式是肺叶切除联合系统淋巴结清扫［3］。传统的肺叶切除手术多采用标准后外侧手术切口，因其切口长，出血多，开关胸时间长，术中需要撑开肋骨，术后切口及肋间神经疼痛重，切口瘢痕长等，致使手术病死率及术后并发症发生率高达2%～3%和30%［4］。电视胸腔镜下肺叶切除手术弥补了上述缺陷。通过3个微创切口，无须撑开肋骨，最大可能地避免肋间神经的损伤，显著减轻术后切口疼痛，减少输血，提高术后生活质量［5，6］。既往影像学上提示的肺部小结节，因为缺乏典型临床表现，使许多早期肺癌患者错过最佳手术时机。胸腔镜微创手术因其创伤小，术中损伤轻，使许多体检发现肺部小结节患者在术中冰冻病检明确肺癌的基础上得到根治。本组128例肺部恶性肿瘤中，78例(60．9%)在术中冰冻明确病理诊断后继而行肺癌根治术。因此，我们认为胸腔镜手术有助于明确早期肺癌诊断，可使大部分早期肺癌患者得到及时的手术根治。另外，在病理学上，胸腔镜技术改变了人们对肺癌病理组织学的认识。既往认为鳞癌在各种肺癌类型中所占比例是最大的［7］，但随着胸腔镜肺叶手术的广泛开展，新近国内外大宗病例调查证实［8，9］，细支气管肺泡癌在非小细胞肺癌中占重要地位，其比例远高于鳞癌，与本组资料相符。
3．2电视胸腔镜下肺叶切除术关于淋巴结处理的争议
在肺癌的根治方面，这种术式的彻底性仍受争议［10］。有些学者担心术中肺叶切除是否符合肿瘤切除原则，淋巴结清扫是否干净，这些曾限制着对肺癌胸腔镜下肺叶切除术的发展。2010年日本一项长时间随访资料显示:胸腔镜肺癌手术5年总体生存率和无瘤生存率与国际公认的开胸手术相比无明显差异［11］。Yan等［12］荟萃分析了多中心的多项胸腔镜与开胸手术的对照研究也证实胸腔镜手术组5年局部复发率相对开胸手术无显著升高。本组128例胸腔镜肺癌手术经验认为，由于胸腔镜良好的照明系统且对组织结构的放大作用，可减少术中视野死角，胸腔镜下进行肺门及纵隔区域系统淋巴结清扫是可行的，只要技术熟练，操作并不困难。当然，本组资料的长期生存率还需要进一步随访。
3．3电视胸腔镜下肺叶切除手术的适应证
尽管全胸腔镜下肺叶切除微创、安全，可作为大部分肺部疾病的治疗选择，但对严重胸腔粘连、中晚期肺癌等不宜使用。我们曾因胸腔粘连严重，分0．5～1．0cm为宜，否则易损伤肾实质而致较大的出血;切缘电灼一圈，但不应电灼囊底部，以防止损伤集合系统而导致漏尿［4］。囊壁可用碘酊涂抹后冲洗或用石碳酸、酒精、生理盐水依次涂抹以减少其分泌。本组病人均于囊壁切缘电灼一圈。术后应常规留置引流管于囊肿残腔周围，避免液体积聚，减少假性囊肿发生。②囊肿并发感染时，囊肿切开后不要马上扩大切口，应尽可能吸净囊液，并用生理盐水反复冲洗囊腔后再扩大切口，切除囊壁，以防感染扩散。③对于肾盂旁囊肿，因其常位于肾窦内，有较厚肾实质覆盖，并邻近肾蒂血管，要求分隔时操作轻柔、仔细。此类囊肿去顶的体积占囊肿体积的比例较少，由于残留的囊腔过大并深陷于肾组织内，容易复发。因此，在手术中将带蒂的肾周脂肪填塞于囊腔内并用钛夹固定，可以减少复发。④钙化性肾囊肿的囊壁较厚，外观上难与肾实质相鉴别，需要反复阅读术前B超、CT等相关资料，准确确定囊肿所在部位，避免损伤肾实质而造成大出血。⑤肾囊肿并发癌的发生率为1%，如果囊内液体为血性，癌的并发率可高达25%～30%。因此，术中应仔细观察囊液的性质及囊壁是否光滑，必要时取可疑组织术中快速病检。