2021-4-13 | 护理论文
1护理措施
首先排除颅脑器质性病变的可能，维护全身重要脏器的功能，加强并发症和全身感染的治疗。针对兴奋状态患者，在精心护理的基础上给予氟哌啶醇、苯二氮卓类药物及氯丙嗪等药物。针对抑制型患者进行亲人安慰及交流为主的心理治疗，多数不需用药，严重者可给予抗抑郁药物。
2结果
2.1临床结果发病时间多在术后0.5~4d，最长术后7d，平均2.4d，持续1~4d，平均2.7d。具体以躁狂为主要表现者11例，多语5例，幻觉4例，抑郁2例，认知能力下降1例。其中有3例有攻击行为，动作激烈，有强行拔管行为，不配合治疗。
2.2原因分析结果本组病例中与年龄相关7例，性格心理因素相关3例，基础疾病相关9例，手术因素相关5例，内环境因素相关8例，药物因素相关6例，环境因素相关3例。分析共有相关因素41次，平均每位患者有1.78个发病相关因素。
2.3转归及随访发生术后精神障碍的治疗重点在于护理。经过精心护理和治疗，本组患者症状最终完全消失，随访1~3个月未再发作。
3讨论
3.1原因分析
对于术后发生精神障碍的病理生理机制了解甚少，胆碱能通路似乎发挥了至关重要的作用[1]。低氧、低血糖状态和药物因素均可干扰影响代谢底物的利用和供应，手术后创伤可导致应激引起的神经内分泌紊乱。具体因素分析如下。
3.1.1患者性格及心理因素性格过度内向、胆小或焦虑性格的患者，易发生精神障碍。对癌症的恐惧、病情反复、生活环境及生活方式的改变、睡眠不足、疼痛和不舒适的刺激是诱发精神障碍的主要因素。患者普遍对食管癌认识不足，惧怕手术失败，担心给家人带来经济负担，医护人员由于各种原因不便或未能正确及时向患者讲明病情，反而使患者疑惑，出现错误认识，导致负性应激反应。
3.1.2年龄因素及基础疾病手术后精神障碍发生率随年龄增加而增加，这与老年人血流动力学调控能力差及中枢神经系统功能减退存在脑损害有关。老年患者生理机能减退，尤其是肾上腺皮质功能低下，对手术打击的应激反应能力下降[2]，可能出现脑细胞能量代谢障碍，直接损伤神经细胞，可出现精神障碍。食管癌患者普遍存在高龄且常伴心脑血管病变和代谢疾病，术前因进食障碍营养状况普遍较差，术中或术后易发生血压波动或缺氧，对中枢神经系统造成损害。
3.1.3缺氧及内环境因素手术中低温、大出血、低血压、麻醉药物及过度通气等均对中枢神经系统产生影响。术后合并肺部并发症引起低氧血症、各种感染、电解质紊乱、营养不良、血容量不足等，可造成脑部供血、供氧不足，导致中枢神经系统损害，最终发生精神障碍。术后急性肾功能不全引起的代谢物潴留、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒以及感染等，均可诱发精神障碍。
3.1.4手术创伤及并发症食管癌手术时间较长，手术创伤大，容易引发严重应激反应，造成代谢变化。老年人自身的脑自动调节功能差，术中更易发生低灌注，微血栓易滞留[3]。围手术期贫血、低蛋白血症、术后肺部并发症及高血压脑病等，可引起脑间质水肿、脑组织缺血、缺氧，引起脑功能障碍。
3.1.5药物因素静脉麻醉药异丙芬减弱定向力、自控能力和理解力，氯胺酮对中枢神经系统有特异的抑制和兴奋双重选择性效应。另外，某些抗菌素如喹喏酮类、磺胺类药物，心血管系统药物如地高辛、β-受体阻滞剂，组胺H2受体拮抗剂，抗胆碱能药物，非甾体类抗炎药物等，均使手术后发生精神障碍的危险性增加。乙醇、抗胆碱药、抗抑郁药、巴比妥酸盐类和拟交感药物可引起撤药性精神障碍。
3.1.6环境因素术后环境的变化，医护人员及家属与患者沟通不足，周围患者的呻吟声、监护仪报警声都会增加患者孤独、恐惧感，导致睡眠紊乱[4]。另外，治疗体位的要求，各种留置管道如胃管、尿管、胸腔闭式引流管、静脉输液管以及监护连线的影响，术后眼镜及助听设备未及时配戴引起的感觉剥夺等，都会给患者带来很大的精神负担，产生心理偏差。
3.2护理方法
除常规的食管癌围手术期护理外，还采取如下措施。
3.2.1心理评估及心理护理术前对患者进行心理评估，对性格内向或焦虑的患者特别指导。患者入院后，主管护士要注意病人的心理变化，适时应用沟通技巧，耐心倾听、适度同情，和病人建立相互信赖的护患关系[5]。手术清醒后，主管护士及时传达正面、积极的信息，告诉患者手术很成功，及时鼓励安慰，适当放宽探视制度，减轻患者的孤独感。
3.2.2密切观察病情变化手术后密切观察并记录患者的意识、生命体征、出入量[6]，了解术中情况，持续低流量吸氧，纠正低氧血症，保持呼吸道通畅，有计划安排输液，纠正代谢紊乱和水电解质失衡，加强营养支持治疗。医护人员和家属随时沟通，尽量满足患者的各种要求，了解患者内心的各种情绪变化。
3.2.3加强舒适护理，改善治疗环境将病人安置于整洁、安静、舒适、安全的环境，术后取半卧位，协助患者抬臀、翻身、按摩局部受压部位，鼓励患者主动床上活动。治疗护理做到“四轻”，减轻监护仪及其他机器的噪音，保证患者充足的睡眠[7]。正确评估患者的疼痛程度，必要时遵医嘱给予止痛药物。食管癌患者手术前常规安置胃管、肠道营养管、尿管等，这些操作均可引起患者的应激反应，增加紧张情绪。我科去年开始采取在手术室全麻后安置胃尿管的方法，有效地减轻了患者的恐俱感，收到良好的效果。
3.2.4发作期护理1)一旦发现患者出现精神症状及时报告医师，及早向精神科医师发出会诊，排除器质性疾病的可能。向家属交待，这种现象只是暂时的心理反应，从而避免家属的焦虑使患者病情加剧。2)分析精神症状与药物是否相关，立即根据医嘱停药，观察停药后患者的反应。3)根据医嘱及时使用镇静剂，使患者尽快安静下来。注意用药剂量及速度，以免镇静过度，抑制呼吸。抑郁型患者，重点要理解和关心患者，多交流、多安慰，想办法分散患者的注意力，从而减轻或消除患者的焦虑情绪。4)经常巡视病房，做好安全防护[8]。因为食管癌术后管道多，出现精神障碍后对治疗护理极不配合，一旦胃管或胸腔引流管被误拔，会引起较为严重的后果，因此对躁狂型患者要采用护栏，适当约束四肢。对患者四肢约束时，要向家属作好充分的解释工作，以取得配合，要保持约束关节一定程度的可活动性，避免按压肢体，防止外伤。严防患者误饮误食，食管癌术后早期严格禁食禁饮，一旦发现患者出现精神症状一定要将水和食品放在患者不易拿到的地方，谨防患者误食造成严重后果。
总之，术后精神障碍是一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合症，食管癌术后导致精神障碍的原因是多样而复杂的，常认为是多种因素协同作用的结果，其相关的危险因素有心理因素、高龄、药物、手术创伤及并发症、低氧及内环境紊乱、环境因素等，加强围手术期的心理护理是非常必要的，以预防为主，早期发现，早期治疗。作为护理人员，及时给予原因分析，制定有效的护理措施，进行针对性的护理，密切观察病情，积极配合治疗，可以全面促进患者的早日康复。
作者：段伟晓 普海英 郝群 单位：宜宾市第一人民医院胸外科