小议出血性中风的中医药治疗

1临床治疗

1.1分期分时治疗

杨光福[7]将对出血性中风分为三期（急性期、恢复期、后遗症期）。将急性期分为四个时段。辨证分型为中经者予以天龙通经汤，中络者予以天龙通络汤，中经络者予天龙通经活络汤，中脏者予以天龙复脏汤，中腑者予以天龙通腑汤，中脏腑者予以固脱复脏汤。同时配合脱水、止血、调控血压等治疗。对于改善出血性中风的预后及神经功能缺损表现疗效明显。

1.2分型论治

急性出血性中风的病机错综复杂，但言而总之无外乎风、瘀、痰、火、虚。而中医的特色治疗即为辨证论治。目前常见的辨证分型治疗主要有以下几方面：

1.2.1从风论治

内生五邪中，肝与风关系最为密切，而风证常见的病机是肝阳化风。病理基础为肝肾阴亏，阴不敛阳，阳气过度亢逆于上而化风。因此治疗急性出血性中风的常用方法是抑肝阳、熄肝风，再用滋补肝阴的药物加减以固本。因此在临床上应用镇肝熄风汤的机会较多，赵辉明等[8]用此方治疗急性出血性中风，总有效率明显高于对照组。吕莉君等[9]应用清热泻火、平抑肝阳的方法治疗急性出血性中风，结果显示应用中药治疗疗效显著，并且并发症较少。王海荣[10]应用清热开窍法治疗急性出血性中风，治疗组在常规西医治疗基础上加用醒脑静注射液，与常规西医治疗作对照，结果显示血肿吸收及神经功能缺损程度改善均优于对照组。尽管所用方剂各有差异，但在平肝熄风大原则指导下治疗均取得了令人满意的疗效。

1.2.2从瘀论治

回顾治疗急性出血性中风近十年的文献报道，采用活血化瘀的方法逐渐增多，且均显示出血性中风早期辨证应用活血化瘀方药能起到很好治疗作用。如刘守君[11]治疗急性出血性中风患者，治疗组采用西医常规治疗加上中医中药辨证使用活血化瘀治疗，对照组采用西医常规治疗，治疗后6个月比较Fugl-Meyer积分和Barthl指数，发现治疗组疗效显著，并且神经功能改善情况也明显优于对照组。马丽虹等[12]等应用复方丹参注射液治疗急性出血性中风结果显示丹参注射液有益于改善神经功能缺损状况，有利于促进血肿的吸收。这似可说明活血化瘀在急性出血性中风中的良好作用。但如何消除患者对再出血的顾忌，且活血化瘀法在应用的时机、处方的选择等方面仍有诸多问题亟待解决。

1.2.3从痰论治

牟方波等[13]认为急性出血性中风的病机主要因为脏腑功能失调，气血运行失常，痰饮瘀血凝聚，热结于阳明而成腑实证。用清开灵注射液配合涤痰通腑颗粒治疗50例急性出血性中风患者，44例有效。出现意识障碍的急性出血性中风病机主要为火热夹痰，扰乱神志。孟旭[14]研究提出痰热腑实是出血性中风病机转归之关键。因此清热化痰、通腑，也能取得较好的临床疗效。

1.2.4从火论治

田笑等[15]的研究证实，在急性出血性中风患者中，出血量较多者主要为风火上扰证。脑出血病人多有高血压病基础，多肝肾不足、阴虚阳亢、虚火内生，煎灼津液产生痰液，火热消耗血中的津液，使得血液粘稠而形成瘀血，阻滞血脉运行，痰瘀互结，加重火热症状。霍华莹等[16]在常规西医治疗基础上应用犀角地黄汤加味治疗急性出血性中风，结果显示犀角地黄汤在改善微循环、减轻脑水肿、保护脑细胞、稳定血压有较好作用。蒋晓江等[17]研究发现在急性出血性中风后，胃动素含量增高，因此应用攻下的方法，比如辨证应用大黄通腑，可以有效改善脑供血。孙艳[18]的研究证实，急性出血性中风患者常伴有便秘，因此采用清热通腑方法，不仅能改善出血吸收，且能达到通腑目的，还能阻止进一步出血。提示对出血量大的早期出血性中风患者采用通腑泻下的方法多能取得良效。

1.2.5从虚论治

出血性中风急性期主要是以邪实为主，多见痰饮、瘀血、风、火热等致病因素。但同时也不能忽视其中有虚证因素的存在。杨继文等[19]采用补阳还五汤加减治疗治疗急性出血性中风，研究发现使用益气活血的方法治疗后，脑部血肿情况得到显著改善，并且神经功能缺损积分优于西医常规治疗组。但应注意，虽出血性中风急性期以邪实为主，但更多的病人是虚实夹杂，故在采用补虚法治疗时一定要严格选择病例。

1.3针药结合治疗针刺可促进脑血管疾病病变过程中血管侧支循环的建立、改善脑供血[20]。从临床研究表明，头皮针对于急性出血性中风患者会产生显著治疗作用[21]。李统干等[22

]治疗急性出血性中风患者，治疗组采用体针和头针治疗并用西医常规治疗，对照组用西医常规治疗，以NIHSS作为评价标准，发现治疗组不但无任何不良反应，而且疗效明显优于对照组。针灸治疗对各种疾病都有良好疗效，尤其是在急症方面，所以在急性出血性中风患者中针药并用具有很大的发掘空间。急性出血性中风通常病情变化危笃，并且精神神志多有异常，若仅仅用口服汤药治疗，远远不能满足现代临床急救，因此通常配合针刺放血以及针刺急救，并且尝试应用现代技术开发新的中药剂型，增加在急救过程中的给药途径，如穴位贴敷、中药注射液、舌下含服、直肠给药等。这样既发挥了祖国中医药学博大精深的传统治病思路和理念，并且配合常规西医治疗能使得临床疗效显著提高。

2问题和展望

综上所述，中医中药治疗出血性中风均取得了满意疗效，但仍有诸多问题需要解决：第一，目前临床研究病例较少，大样本的研究较为匮乏，并且临床疗效判定标准均不统一，更缺乏大样本多中心随机对照研究，使研究结果的可信性大打折扣。故而，为增加中医疗效的可信性，应在统一诊疗标准下开展多中心大样本随机对照研究。第二，缺乏单纯中医药治疗与西医治疗的比较研究，现有报道多是中医药辨证治疗配合西医常规治疗，相比较而言，中西医结合的方法疗效较单纯西医治疗明显，但没有中医药治疗与手术治疗的比较研究。所以目前需要解决的问题是，中医药如何与手术治疗相结合以提高疗效，发挥中医药的特色减轻或者很好地消除手术并发症。手术虽是治疗急性出血性中风的主要方法，但是最佳手术方法应该是微创的[23]，在此基础上再结合中医药治疗可能会却得更好疗效。同时关于降低急性出血性中风患者死亡率的研究非常少，也缺乏具体的治疗方法可减少死亡率的随机对照试验[24]。因此为中医药辨证治疗出血性中风留出了广阔研究空间。第三，目前中药及针灸治疗急性出血性中风的临床文献相对较多，而关于基础的实验研究较少，对疾病的中医病因病机实验研究更是少之又少，因而需要加强中医基础实验研究，并加强中西医的融会贯通，使得中医药的诊治从个人经验逐渐走向客观化、标准化。相信通过大家的不懈努力，中医药在急性出血性中风中势必会发挥更大的作用。

作者：李德需 赵永辰 高月平 单位：河北大学附属医院中西医结合科