2021-4-13 | 药学毕业论文
1文献排除标准
（1）未进行随机或对照分组；（2）治疗组合并有西医治疗，对照组为中药治疗，或合并有中药治疗；（3）未详细、准确描述治疗组与对照组的临床症状、胃镜改善情况、病理改善情况总显效率、总有效率的任意1项，资料有残缺；（4）作者重复出现的相关文献。异质性检验应用RevMan5.0统计软件，对文献中两组临床症状总显效率、总有效率、胃镜改善情况、病理改善情况的优势比（oddsratio，OR）值进行异质性检验。如果OR齐性，采用固定效应模型Peto法进行合并效应量估计；如果OR非齐性，则采用随机效应模型DerSimonian-Laird法进行统计。若齐性检验的P>0.10，认为OR为齐性，否则为非齐性。异质性检验时以P<0.10认为资料具有异质性。发表偏倚的评估分别以纳入Meta分析的临床症状总显效率、总有效率、胃镜改善情况、病理改善情况的OR值为横坐标，以标准误(logOR)为纵坐标绘制漏斗图，通过观察其对称性，评估发表偏倚的影响。根据Egger等[6]提出的偏倚线性回归方法分析发表偏倚，OR值除以其标准误(作用大小)与标准误的倒数(精确度)回归分析，P>0.05，提示无发表偏倚。
2结果
2.1纳入文献及质量
共检索到相关文献103篇，97篇因重复、非RCT、研究对象、研究方案与本系统评价不符而被排除，余6篇文献共632名患者被纳入本系统评价，所有研究[7-12]治疗组都采用单纯中药治疗，对照组行单纯西医治疗。根据Jadad[13]评分，Jadad≥3分有5篇，Jadad<3分有1篇，纳入文献质量较高。
2.2一般资料特征
纳入研究的一般临床资料特征见表1。
2.3临床症状总显效率
总显效率包括治愈率与显效率。治疗组显效有105例（50.24%），对照组有44例（23.66%），所有研究均显示中药治疗组的显效率高于对照组，异质性分析显示，χ2=3.63，P=0.30；采用固定效应模型：OR=3.40，95%CI：2.18～5.31，P<0.01。见图1。
2.4胃镜改善总显效率
治疗组显效有66例（36.87%），对照组有29例（16.96%），所有研究均显示中药治疗组的显效率高于对照组，异质性分析显示，χ2=1.87，P=0.39；采用固定效应模型：OR=2.94，95%CI：1.77～4.90，P<0.01。见图2。2.5病理改善总显效率治疗组显效有100例2.6临床症状总有效率总有效率包括治愈率、显效率与有效率。治疗组有效187例（89.47%），对照组有效128例（68.82%），所有研究均显示中药治疗组的有效率高于对照组，异质性分析显示，χ2=0.05，P=1.00；采用固定效应模型：OR=4.14，95%CI：2.37～7.20，P<0.01。见图4。2.7胃镜改善总有效率治疗组有效144例（80.45%），对照组有效92例（53.80%），所有研究均显示中药治疗组的有效率高于对照组，异质性分析显示，χ2=3.98，P=0.14；采用固定效应模型：OR=3.71，95%CI：2.29～6.02，P<0.01。见图5。
2.8病理改善
总有效率治疗组有效247例（72.43%），对照组有效107例（36.77%），所有研究均显示中药治疗组的有效率高于对照组，异质性分析显示，χ2=5.53，P=0.35；采用固定效应模型：OR=5.21，95%CI：3.65～7.43，P<0.01。见图6。
2.9随访情况
仅1项RCT[9]涉及随访情况，中医药治疗组1年后随访复查胃镜及病理无变化，西医对照组共6例胃镜或病理不同程度加重，OR＝0.04,95%CI：0.00～0.82，P＝0.04<0.05。见图7。
2.10发表偏倚
中药组与对照组在临床疗效总显效率、胃镜改善总显效率、病理改善总显效率、临床疗效总有效率、胃镜改善总有效率、病理改善总有效率的漏斗图均基本呈现下宽上窄左右对称的图形，Egger线性回归常数项检验统计量：P分别为0.81、0.41、0.29、0.88、0.44、0.82，提示无发表偏倚。
3讨论
胃癌病理演变一般要经历“正常胃黏膜－浅表性胃炎－萎缩性胃炎－小肠型肠上皮化生－大肠型肠上皮化生－异型增生（中重度）－胃癌”这一过程。CAG伴中、重度异型增生已被公认为胃癌癌前期病变，但目前尚无理想规范的治疗方法。CondaTA[14]等研究证实西药叶酸能逆转胃黏膜异型增生而阻断胃癌的发生，其作用机理可能是叶酸参与维护DNA甲基化状态,从而抑制肿瘤细胞癌基因的表达。而中医药根据其中医辨证论治，对CAG伴异型增生的治疗有一定的优势，其治疗也取得了令人满意的疗效。对于两者之间的疗效评价，目前尚缺乏统一的认识，因此本研究采用循证医学的方法对国内关于中医药治疗CAG伴异型增生的RCT作一系统评价。CAG伴异型增生属中医“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴，主要由于外邪犯胃，导致脾胃升降功能失调，胃为多气多血之腑，日久则脾胃气虚，血液的运行有赖于气的推动，气虚则血脉运行不畅导致血瘀，胃络弊阻，不通则痛。王清任在《医林改错》中指出“：无气则虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞而瘀。”本病属脾胃气阴两虚，兼有气滞、血瘀、热毒之本虚标实证。治疗原则上均以健脾益气为主，佐以活血化瘀，清热解毒。在中药治法的方药组成上虽迥异不同，但一般都会加入白术、茯苓、太子参、党参等以健脾益气，培补中焦，黄芪益气固表，丹参、桃仁、红花活血化瘀，三七、莪术消积止痛，白花蛇舌草清热解毒，利湿。同时也会运用一些特殊药物，如陈磐华[9]研究方药中黄芪配以白芨，意在补气托毒生肌，修复腐烂的胃黏膜并防止癌性毒物侵袭；贾建忠[10]研究中的龙葵含龙葵碱等多种生物碱，有活血消肿，治疗肿瘤等作用；张运贵[11]等研究中，胃复春的主要成分香茶菜具有行气活血，清热解毒，改善病变局部血液循环，消除局部炎症，促进黏膜再生，抗肿瘤的作用。胃黏膜的再生和重建以及恢复正常功能需1～3个月，因此癌前病变治疗疗程上应不少于3个月，一般需要3～6个月，纳入本研究的各项研究在治疗中、重度异型增生的疗程上，基本均采用3～6个月。在临床症状、胃镜改善及病理改善方面，中医药治疗组临床症状的总显效率、总有效率，胃镜改善的总显效率、总有效率，病理改善的总显效率、总有效率均高于西医对照组，其OR值分别为3.40（95%CI：2.18～5.31，P<0.01），4.14（95%CI：2.37～7.20，P<0.01），2.94（95%CI：1.77～4.90，P<0.01），3.71（95%CI：2.29～6.02，P<0.01），4.41（95%CI：2.75～7.07，P<0.01），5.21（95%CI：3.65～7.43，P<0.01）。CAG伴重度异型增生发展成浸润性癌的可能性高达70％以上，因此治疗后应强调定期随访监测，本研究纳入的各项研究中，仅有1项涉及随访情况，且随访情况中显示，中医药治疗组胃镜下或病理检查复发率低于西医对照组，其OR为0.04，P＝0.04<0.05。幽门螺杆菌（helicobac-terpylori，HP）感染目前已被公认为胃癌的Ⅰ类致癌原，有研究[15-16]发现在浅表性胃炎－萎缩性胃炎－肠腺化生－异型增生－胃癌的发生模式中，HP感染呈先升高后下降趋势，即根除HP后能明显改善胃黏膜慢性炎症、活动性炎症，但对胃黏膜萎缩、肠化的影响方面，结论还不一致。张煜敏[17]等对根除HP对胃黏膜癌前病变的影响作Meta分析发现，根除HP可改善CAG的萎缩程度，活动性炎症和慢性炎症程度，但对胃黏膜肠化生的改善不明显。本研究纳入的各项RCT中较少有研究HP的根除率，仅有1项[8]涉及HP根除率，但未明确描述治疗前两组HP的检出率，故无法进行相关的森林图绘制。纳入本研究的6篇文献均采用随机分组方法，其中4项研究采用双盲法，Jadad>3分有5篇，仅有1篇<3分，纳入文献质量较高。
在文献检索方面，通过计算机及手工检索，尽可能搜索国内关于中医药治疗CAG伴异型增生的文献，并制定明确的纳入及排除标准。对于重复发表的文献，一律剔除其中的短篇文献，使重复发表偏倚得以控制。临床疗效、胃镜改善及病理改善的总显效率和总有效率的异质性检验P均>0.10，同质性较好，均采用固定效应模型。同时还采用了绘制漏斗图，发现临床疗效、胃镜改善及病理改善情况的总显效率及总有效率的漏斗图均呈对称的下宽上窄的倒漏斗形，线性回归常数项检验统计量P均>0.05，无发表偏倚，故本结论较为可靠。通过本研究分析，发现目前关于中医药治疗CAG伴异型增生的临床研究仍然存在一些问题：（1）临床研究虽都采取随机分组方法，但未详细描述具体措施，临床设计欠规范。（2）临床研究样本量较小，3项研究样本量均<50，临床结论欠可靠。（3）对CAG伴异型增生的中医药治疗方药组成各不相同，缺乏固定方药，对接受中医药治疗的CAG患者未进行中医证侯的分型。（4）对接受治疗患者缺少定期随访监测。（5）临床上缺乏中医药治疗本病的相关药物作用机制研究。综上所述，通过Meta分析研究结果表明，中医药治疗CAG伴异型增生能有效提高其临床症状、胃镜改善及病理改善情况，疗效优于西医对照组，但仍缺乏大样本量的设计较规范的随机双盲对照的临床研究。
作者：魏霞 钦丹萍 单位：杭州师范大学附属医院 浙江中医药大学附属第一医院