2021-4-13 | 医患关系论文
1调查方法
排除条件：（1）急性传染病患者；（2）有医疗纠纷的医师或患者；（3）病情危重患者；（4）言语不清患者；（5）精神病患者。调查分组：医师组：高年资医师组210人，临床工作10年以上；低年资医师组230人，临床工作10年以下。患者组：慢性病患者组220人，病史3年以上；非慢性病患者组230人，病史3年以下或初诊患者。发放问卷890份，回收有效问卷890份，其中医师440份，患者450份，有效回收率100%。本文将针对调查中反映出的医患双方信息行为的差异对医患关系的影响，分析信息行为对构建和谐医患关系的影响，提出改善医患信息行为，增进医患信任度的对策及建议。
2调查结果
2.1医患双方对医药信息了解状况及合理应用的评价
调查结果显示，医患双方对医药信息了解状况及合理应用的评价存在较大差异，96.4%高年资医师及65.1%低年资医师认为对医药信息的了解已做到了较全面掌握并合理应用，还有34.9%的低年资医师认为一般。高年资医师评价高于低年资医师，其差异源于工作经验的程度不同，即对患者整个医疗过程所经历的体验；慢性患者的评价高于非慢性患者，这种差异源于患病过程中接触医疗信息时间的长短及对不同医师观点的筛选。47.2%慢性病患者及9.2%非慢性病患者认为较好以上，25.3%慢性病患者及46.4%非慢性病患者认为一般。更重要的是，27.5%慢性病患者及37.2%非慢性病患者认为较差或很差。我们认为这其中有主观意识的行为，但更为重要的是表明患者始终是医疗信息掌握的弱势群体。信息弱势群体是由普遍意义上的弱势群体衍生出来的概念。它在一定程度上与一般意义上的弱势群体有所吻合，甚至可以说一般意义上的弱势群体通常情况下也是信息弱势群体。
2.2医患双方对获取医药信息可靠途径的分析
调查结果显示，95.8%高年资医师及78.5%低年资医师认为获取医药信息可靠途径主要集中在专业培训、学术交流；与同行交流占较少比率，因其获得信息多为国际及国家指定的医疗行为指南和医药卫生管理机构下发的标准，带有一定程度的强制性，医师只是执行者，而个人主观行为较少；同时对于患者所提供的医药信息，医师均无采纳，或直接拒绝。68.1%慢性病患者及47.8%非慢性病患者认为获取信息主要从医师方面获取较可靠，由于他们是信息弱势群体也必然带有被强制性或被强迫性，这说明医师在医患医疗信息沟通过程中起到非常重要的媒介作用，责任重大。与此同时患者也表现出一定的主观行为，如从相似患者及网络等处获得信息，而22.9%慢性病患者及31.1%的非慢性病患者认为从相似患者处得到信息较为可靠，这表明除同病相怜的心态以外，患者主要认为是医师为多开检查、多开药而夸大病情以及不同医师之间对病情的解释差异较大，使得患者无所适从，值得我们深思。认为其他医疗方式信息较为可靠的患者比率较低，主要表现在针对中医药及祖传秘方等，可见患者获得医疗信息并非完全与医师保持纵向传递关系，这要求医师在做好诊疗工作的基础上要提高与患者信息行为相互沟通的能力或技巧。
2.3医患双方对医药信息行为与诊疗效果一致性的评价
调查结果显示，95.7%高年资医师和57.7%低年资医师完全认同医疗信息行为在医疗工作中起到了应有的作用，或与诊疗效果相一致，且已向患者及家属完全转达清楚，而两者
的差异主要是有些意见是低年资医师征求高年资医师意见后的结果。28.9%慢性患者认为完全一致，而认为比较一致的却高达66.8%，与前者及医师的比率有明显差异；非慢性患者认为比较一致以上的只占34.8%，不完全一致的占33.3%，不一致的占9.3%，而不了解的占22.8%，与医师组及慢性病组有明显差异。这一差异有两方面原因，一方面患者认为自己从医师处获得的医药信息与自己的病情或自我感觉的符合程度有差异，另一方面患者在应用习得的医药信息与医师交流与沟通中未能取得医师的认可，或医师的行为还是按照自己的判断行事，而22.8%不了解的非慢性病患者更证明了这一点。慢性患者较好的认可度表明，长期与医师之间相互的信息行为可提高患者对治疗效果的可接受度或满意度。
3调查结果分析
3.1信息查询行为
信息查询行为即用户查找、采集、寻求所需医疗信息的活动。在医疗信息面前，医师与患者均是受众。由表2可见，医师位于信息与患者之间，是患者获得信息的渠道，不可避免起着媒介作用。患者在查找所需的信息时，非正式渠道获得的信息最终都要经朋友、家人介绍或自行去医院寻找医师帮助或确定。不可否认，有相当数量患者认为从患者处获得的信息较医师给予的信息更可靠，这其中慢性患者占22.9%，非慢性病患者占48.8%，表明患者未完全理解和接受医师的解释，造成在未取得患者完全信任条件下的医疗行为存在巨大的风险。因为可近性选择规律自始至终贯穿于信息查询行为之中，并对他们的信息行为起着很大的制约作用，所以最易接受的信息莫过于相似的患者，他们的亲身经历具有极强的说服力和可靠性。表中还可看出，医师经过培训及学术交流获得的信息并未能完全传递给患者，其中有医疗信息的专业性较强，患者知识结构水平达不到，不愿承认自己有病的侥幸心理，对疾病的极度恐惧感所致的逃避行为及不同医师之间对同一病症的解释差异较大等原因，但68.1%慢性病患者对医师的可信度明显高于23.7%非慢性病患者，说明经过长期与医师的交流可提高患者的信任度。因此医师对患者获得及理解医药信息的程度起着主要作用，对医患相互信任关系的改善具有不可推卸的责任。
3.2信息交流行为
信息交流是人们借助于相应的符号系统所进行的知识、消息、数据和事实等信息的传递与交流活动。随着医保制度的日益完善，医院已成为人们传播医药信息、交流医药信息的主要场所。表1调查表明，大部分医师认为已将自己所掌握的医药信息较好地传递给患者，但慢性患者的认可度为47.2%，非慢性病患者为8.77%，而认为较差的非慢性病患者达60.5%。表明医师在诊疗行为中，依靠短时间接触和交流无法提高患者对信息的认知程度；慢性病患者好于非慢性病患者的情况也说明，信息交流的时间与次数也是影响医药信息行为的重要因素，“久病成医”的说法不无道理。因此，医师在与患者的交流中，不但要清楚患者的病情，也应用耐心和理解的心态不厌其烦地反复解释其病情的变化、药物的作用及诊疗的机制，使之在信息行为的相互作用中增进相互的信任，使医患双方成为共同抗击疾病的战友，而不是敌人。
3.3信息利用行为
患者利用医药信息行为多表现为，在咨询医师的基础上逐步吸收新质信息以改变原有的知识结构、使用新质信息以理解自身疾患的原因和机制、利用所能掌握的信息判断医师诊疗及费用使用的合理性，这是一个需要认知的过程，更是一个需要时间的过程，慢性病患者的表现具有说服力。因为患者大多时间并不接触医药信息，其对医药信息的掌握大多集中于自身所患的疾病。然而在患者在长期的患病过程中，由于病情的变化不断与医师进行交流，逐步了解相关的医药信息，对治疗的过程有了更为客观、全面、深入的理解，从而使治疗结果的可接受性增强。非慢性病患者信息利用行为的目的性都很强，主要关心的是患上什么病，能治好吗。由于与医师的交流时间较短，对自身疾病的了解及对医师诊疗的理解较差，必然造成对治疗效果的认知与医师存在明显差异。虽然他们不容易获得和理解所需的信息，但一旦有所了解，他们一般都会主动地利用所获得的信息参与到相应的诊疗过程中，这进一步表明，作为医药信息弱势群体的患者并不是医药信息的被动接受者，而是比医师更积极、主动地获取信息及利用信息的参与者，他们之所以在信息社会中被认为是被动者，与社会传统的认识及医学知识的普及程度有关。
4对策与建议
医学领域是一个信息活跃的领域，医患双方均在使用着相同的信息。维纳在《控制与社会》中指出，信息是我们在适应外部世界并把这种适应反作用于外部世界的过程中，同外部世界进行的交换行为的名称。这是科学的定义，其本质是一种行为。在医药信息领域，医师与患者均是受众。受众是信息传播的接收者，受众中心论的研究者认为，受众是传播的主动者，媒介是被动者。受众并不是消极地“接受”信息，而是积极地寻求信息为自己所用。这也就是所谓的受众本位意识论。这一观点在当前医患关系平衡中的作用表现得尤为明显。从医师的角度看，有意识主动地获取医药最新信息对保持自身在同行中的地位及保证诊疗质量至关重要，并在医疗行为中更多的是代表了自身的能力。由于医疗卫生行业的高技术、专业性强及自成体系的特点，必然使患者对其相关信息的认知是浅显、局限的。在不顾一切要把疾病治好的心态驱使下，对疾病发生的机制、患者个体的特点、药物应用的副作用、技术应用的风险、治疗方式的选择及效果的差异不能完全明确了解，其对治疗后效果的不满意必然表现为对医师的不满意。由此可见，受众对信息掌握、理解、运用和目的的不同，必然造成自身行为的不同。我国医疗服务市场的信息不对称问题仍然十分严重，造成医患双方对医药信息在诊疗行为中的作用在认知上存在巨大差异，从而对医患关系产生了重要影响。因此，医患双方获取医药信息及主观使用信息的行为不应只局限于个人或某个特定人群的行为，而应该认识到这是一种主观意识作用下的社会行为，深入研究信息行为在医疗行业的特征及对医患关系的影响，对改善我国的医患关系具有重要意义。
我们认为应该采取以下措施：（1）利用现代信息传媒技术加大对民众的医学知识的宣传教育，不能仅仅是讲解常见病和多发病的知识，也应加大对急危重疾病的讲解，并实事求是地说明预后情况。（2）加强公共信息服务的创新，汇集政府、图书馆、企业和社会机构的力量。建立具有普遍服务能力的医疗信息基础设施，努力创造广大信息弱势群体“用得起、用得上、用得好”的信息化公共服务环境。（3）加强各级医院医师与患者沟通情况的监管，并将这种监管机制告知患者及家属，医师应尽可能地将患者的疾病讲解清楚，不能只是点到为止，同时利用患者及家属的满意度监测医师的执行情况。（4）提高医师对新形势下医患关系的认识，摒弃唯我独尊的心态，认识到信息社会下医师与患者均是医药信息的受众，医师与患者的信息行为是一致的，都应是针对疾病的，只不过患者是疾病的体验者，医师是患者的协助者。（5）建立家庭医师制：目前我国绝大多数医师在医院工作，而医院并非是患者日常生活的环境。因此让医师走进患者的生活环境──家庭，可全面掌握患者病情的发生、发展、转变、治疗效果及满意度，同时将相关的医疗信息主动传递给患者，加强了与患者的交流和沟通，使得患者的问题有一个可靠、专业、方便、快捷的咨询者，从而减少误导患者的医药信息行为的发生。（6）加强对患者作为信息弱势群体的研究，充分了解和认识他们的信息行为和信息需求的特点，针对不同需求建立相应的信息库，并制定信息援助的方法、范围、内容等策略；根据不同的信息需求，创造有特色的医师援助方式。通过各级医师的参与及支持，增强信息援助的能力，改善医师与患者之间相互的信息行为，营造出相互信任、相互依靠、共同抗击疾病的新型医患关系。
本文作者：李艳、罗集 单位：山东省医药工业研究所药物安全性评价中心、山东大学第二医院心内科