议商谈式医患关系的伦理意蕴

一、商谈式医患关系模式的由来及其含义

在这一过程中，医生应保持一种专业姿态和举止，即技术上的专门性、感情上的中立性和普遍性、职能的专业性。因此，在帕森斯看来，病人与医生之间的关系应是不对称的。在患病个人没有能力履行正常的责任和完成普通生活中的行为时，医生起着社会控制力量的作用。实际上，帕森斯是在把医患关系与亲子关系对比的基础上得出上述结论的，这一论述为后人对医患关系的分析提供了有益的启示。1956年，美国学者萨斯（Szasz）和霍伦德（Hollender）从医学心理学角度根据医方在医患关系中主动性的大小，将医患关系划分为3种基本模式，即主动被动型、指导合作型和共同参与型。在前两种模式中，医生都是出于主动的地位，在最后一种模式中，医患之间有近似对称的权利和地位，双方相互配合、共同参与医疗决策及其实施。其实，萨斯—霍伦德模式并没有超出帕森斯把医患关系比作亲子关系的分析，只不过针对不同的疾病和患者进行了详细的区分，把单一的父母-孩子关系划分成了：父母-婴儿关系、父母-儿童（少年）关系、成人-成人关系。他们都只是仅仅注意到了医患间技术方面的差异，而忽视了医患之间的情感互动、文化差异及患者消费观念的改变、权力意识的增长所引起的医患关系的变动性及多样性问题。1992年，EzekielJ.Emanuel和LindaL.Emanuel发表《医患关系的四种模式》一文，作者从医患关系的目的、医师的职责、患者价值观的作用和患者人身自由的概念等四方面把医患关系分为四种模型，即家长式、信息式、解释式和商谈式模型。

文章分析了每一种模式的内容、特征以及人们对四种模型的异议，并对四种模型进行了分析评价，认为商谈式模型是医患关系的最佳模型。这里所说的商谈式医患关系模型是指在医疗服务过程中，医生向患者介绍病情等有关信息，然后再向患者解释患者可采取的各种价值观，并且要向患者说明为什么某种有关健康的价值观更值得病人采纳，最后再和病人一起讨论哪种健康价值观是患者能够并最终采纳的。这种医患关系的目的是帮助患者确定和选择在当前医疗条件下能够实现的最有益于健康的价值观。在这一模式中，医师起教员或朋友的作用，他们与患者交谈，讨论最佳行为方式，医师不仅要指出患者能做什么，而且要了解患者的希望，指出患者应该做什么，哪个医疗决策是最好的。可见，商谈式医患关系模式是一个在医生与病人——两个平等的主体——之间，以病人的疾病为对象进行坦诚沟通、亲切交流、达成共同对治疗的理解、认识过程，它意味着商谈双方在机会上的均等、权利和道德上的平等，双方的自主得到尊重。因此，商谈被赋予了沟通医患间关系的伦理意义。

二、商谈式医患关系模式的伦理意蕴

商谈模式强调医患间的对话、交流与协商，在相互沟通、理解的基础上对疾病的治疗达成一致，凸显了医患之间地位的平等性，在这一模式中，医生把疾病和病人的价值观结合在了一起来考虑，摆脱了以往仅仅盯着疾病而冷略病人的情形，体现了一个负责任的医生对病人的关心、理解和尊重，因此，这一模式蕴含着丰厚的伦理意蕴。尊重病人——这是商谈式医患关系模式基本精神价值的体现。尊重病人，就是要尊重有选择能力的病人的自主选择，这是尊重人的尊严和价值的体现，也是人性本身的需要，更是当今生命伦理学的价值旨归。之所以要尊重人，是因为人不同于物，单个的人具有至高无上的内在价值或尊严。对此，康德给予了最为经典的解释。他指出，人必须将自己设为目的，人是自我目的或目的自身。人是目的，因而也就是万物的价值尺度，是评价社会及其发展等万事万物的价值标准而超越于一切事物的价值之上：人是最高的价值或尊严。因为康德解释道——“一个有价值的东西能被其他东西所代替，这是等价；与此相反，超越于一切价值之上，没有等价物可代替，才是尊严。”人是自我目的或目的自身，就说明人拥有一种绝对的价值，康德称之为人的尊严。康德的理想是所有的理性的人组成一个目的王国，自己为自己立法，每个人都是自由的。

把他人作为理性的存在者——有自己目的的人来对待。在康德看来，人不像事物，必须总是被看作自我决定的主体，他们必须把自身看成目的，从来不能只当作客体来看待。对康德来说，一个根本的道德原则——尊重人为一个道德主体，要求尊重个人自主，这样的尊重当作权利给予他们，如果人不被当作自主的主体，就没有我们对待别人的道德责任的基础，别人阻止我们为了我们自己的利益象对待猫、鸡、土地、树木、岩石一样对待他们。康德所表达的“人是目的”，表明每个人都有能力就生活里什么是好的做出他或她自己的决定。每一个人都应该被允许去形成他们自己的关于何者为好的概念、去做出他们自己的选择、计划和决定。每个人在价值上应该被看作他们自身的目的，而不是取得某些目标的工具。换言之，每个个人应该被以尊严相待；这种尊严就是：他们应该被看作其自身的目的，而非之于目的的手段。病人，也首先是人，其次是生了病的人，理应受到最起码作为人的待遇，受到最起码的尊重，尊重病人，对于有决定能力的病人来说，就是要尊重他（她）对自己最佳利益的选择，尊重他（她）对医疗方案的最终决定。麦今太尔指出：当代病人通常接近医生像陌生人与陌生人，我们对陌生人所有的担心和怀疑同样也用于与我们面对的医生。他建议面对这种形势建立一个制度为基础的官僚制度是必要的。他认为，我们面对医生如面临陌生人，主要是因为我们的社会多元化，少数几个价值体系在起作用，我们不知道是否我们面对的医生与我们有同样的价值体系，在这种情况下，病人自主是“最后的诉诸方式，而不是一个核心的道德的善”，最终病人不得不自己决定他们将做什么或只有把这样的决定托付给医生。正如麦今太尔认识到了病人自主的价值，JohnLadd认识到陌生人之间权利观念的价值。他指出：一个法律主义的、权利基础的医学模式是很有用的。因为在医疗背景下我发现自己躺在医院陌生的床上，陌生人相伴，陌生的医务人员，陌生的环境使权利观念对于作为界定我们面临的那些人的关系的工具无论是法律或道德上都是很有用的。当我们了解人们不足够信托时，权利充当控制对方行为的方式，明显可以加强。同时，他也强调并非所有的医学模式完全脱离信任，相反，都一定程度上依靠人们的信任。不过，他认为，医学越来越被医生、病人、分析家（哲学家、律师、社会学家）看成陌生人而不是亲密关系人之间的一项事业，陌生人之间的关系中，制度、程序很重要，控制而不是信任占支配地位，当然许多关系中，信任和控制是混在一起的。用制度和程序建构陌生人之间的关系是合适的，因为双方互不了解，不足够相互信任。信任意味着相信和依靠对方按道德原则或至少按大众都明白的原则和制度来行动。但如果是陌生人，我们不知道是否他接受我们认可的道德原则和制度，我们不知道是否他值得信托，在缺少亲密了解、共同价值观情况下，为了建立某些控制，陌生人诉诸制度和程序是比较合适的。所以，在一个价值观念日趋多样与复杂的社会里，我们无法指望人人都能分享一种单一的宇宙观、世界观和人生态度，如果有共识存在的话，它主要的是关于制度和程序的，其中一些制度和程序在于保护参与者的自主，保护他们商谈他们之间关系的自由。我们能够期待的只是一个人人都可接受的以解决道德冲突为任务的中立的程序。恩格尔哈特也认为：一个尊重自由的社会通常赋予病人自己决定的权利。在价值多元化的社会，医生、病人——这对“道德异乡人”和谐相处之道应基于允许原则之上：任何不干涉别人的行为，别人都无权干涉；而涉及别人的行为则必须得到别人的允许。

商谈式医患关系模式还可以在哈贝马斯的商谈伦理和维特根斯坦对“私人语言”的批判理论中得到体现。哈贝马斯商谈伦理的基本精神是：在各种文化和价值观的差异性和多元性背景下，人们可以通过合理有效的“对话”与“商谈”建立平等的话语权；以平等对话和非暴力的方式来解决公共生活的矛盾与冲突，从而催生和创造出一个尊重个性、尊重差异、“和而不同”的和谐社会共同体。也就是说，人们要以一种宽容的气度，“包容一切边缘群体，并相互尊重”，“对作为我们中间一员的他者负责，”并以此为基础，在平等对话和自由商谈中寻求相对的“共识”。商谈式医患关系模式正是要求在医生-病人之间通过对话、协商，最终达成对治疗的共识，这与商谈伦理的基本精神是一致的。维特根斯坦在《哲学研究》中深入地批判了“私人语言”的不可能性。他认为任何一个孤立的个体离开与他的语言游戏和主体间的交流互动，就不可能形成和遵循任何规则。这也就告诉人们任何道德规则的形成要通过主体间的沟通、交往、协商来达成。商谈式医患关系模式蕴含病人-医生之间的伦理关系，这一伦理关系同样是要通过医生-病人——这一主体间的沟通、交往、协商来规制。

三、商谈式医患关系模式的光明前景

商谈式医患关系模式具有深刻的伦理内涵，代表着当今医患关系模式发展的新方向，孕育着广阔的发展前景。自萨斯和霍伦德提出医患关系的三种模式后，人们不断在此基础上探讨医患关系模式的发展并做出评价。美国著名的医学社会学家威廉科克汉姆在《医学社会学》中指出：进入21世纪，医学上最普遍的医患关系模式有可能就是萨斯和霍伦德提出的共同参与模式[10]。国内许多学者也在利用萨斯-霍伦德模式理论分析我国的医患关系模式的发展前景。早在1983年，王庭槐等学者就提出：在强调医生对病人健康的无限忠诚和强调医生绝不能利用自己的技术谋求私利的前提下，必须建立一种同志式的“指导一合作”与“共同参与”相结合的关系模式。虽然他们并没有提出这种医患关系模式的具体名称，只是把它描述为：医生既应是病人的老师而又是病人的学生；既应是病人的亲人又是病人的知音。实际上，他们描述的这种医患关系模式与商谈式模式极为相近。郑雄飞学者认为：我们应该更多地以“萨斯-霍伦德”模式中的指导-合作型模式和共同参与型模式来指导设计和规范约束新型医患关系，建构和谐的医患关系。还有学者认为，随着患者医疗知识的不断提高，健康保健意识、权利意识和参与意识不断增强，还有医疗行业市场化的倾向，使人们对医疗机构及医务人员的不信任的增加，患者已不仅仅满足于完全听取医生的话，而是更加主动地参与到医疗行为过程中，医生也不再具有医术上的权威，而是寻求与患者的合作，这时形成了“共同参与型”的现代医患关系。其实，商谈模式也是要求医患双方商谈、协商、共同参与医疗过程，它是更具人情味的共同参与模式，它体现了医疗的本质，即医疗是一种知识的组织、理解、讲授和行动。这一模式要求医生必须把患者病情和健康价值观结合起来，制定适当的医疗方案，并通过与患者商谈，说服患者接受并实现这一方案，它使病人的自主更好地得到了尊重，这是把本人当做人来看待的最佳选择模式。因此，商谈式模式是医患关系的最理想模型，是医患关系的未来发展的新趋向，充满光明的前景。

四、商谈式医患关系模式的建立的条件及其局限

每一种医患关系模式都有其适用的特定的情景。尽管商谈模式具有许多优点，但并非所有的医患关系都建立在商谈的基础上，商谈模式的建立需要一定的条件，其本身也有一些局限。正如沃林斯基所说：“坚持认为一种模式比另一个模式好是错误的和使人误解的。更确切地说，这是一个哪种模式对某种特定情况更适用的问题”。为了确实平等尊重各方自主，商谈模式的建立需要一定的程序原则和制度设计：第一，商谈双方应充分坦诚、充分告知对方。在这个比知情同意原则所认识的更宽、更丰富的意义上的交流过程中，双方应表明各自的价值观和与之相关的情况，没有这些信息，商谈不能公开公平；第二，商谈应自愿不被强迫；第三，商谈达到的结果应是相互可接受的。因此，医患双方在商谈中态度诚恳、真实，观念和想法均应是发自内心的，彼此之间用心在交流。医患要用语言来述说各自的世界，用心来感悟身边的世界，通过有效的言语交往来达到真正的相互理解。在某种条件下，公平、告知、自愿商谈，经常因为一方缺少自主选择的条件是严重受限的：（1）精神上无能力。病人无能力商谈并处于危险中时，有时父权主义可以是合法合道德的，这时父母、家庭成员或者其他人可以与医生商谈。如，关于有缺陷的新生儿、昏迷的成年人的治疗，但医生和政府为了保护无能商谈的病人利益可以进行干预。（2）法律强迫医疗干预病人的形势下，不适于商谈，如强制免疫、非自愿心理治疗等，这种情况下，政府有权或要求违背病人愿望的治疗，病人医生不能进行商谈。（3）在医生有双重或多种忠诚义务时，其中一些可能优于对病人的忠诚，如军事医学、工业医学、监狱医学和普遍健康服务，这种情况下，医生不能自由地与病人商谈，病人的利益和权利不得不有另外的实质性的合程序的标准和外部控制所保护。比如，在1991年联邦上诉法院哥伦比亚特区巡回法庭审理的Doev.Sullivan案中，原告称在未取得知情同意的情况下，政府在海湾战争中对驻扎在沙特阿拉伯的军人使用了未经同意的调查性药品。法院认为，取得所有备战军人的同意是不切实际的，这时取得知情同意不是必须的。这一例外原则对不涉及军事装备的情况并不适用。（4）紧急情况。由于病人严重的生命危险或身体伤害，不顾一切需要治疗，如果病人的条件不能同意或者告知信息和接受同意花太多时间可耽误治疗使病人危及生命，这种情况医生可以假定同意。（5）程序上的标准对于某种类型的病人很重要，象穷人、未受过教育的人或者是那些有医疗问题的人（如吸毒成瘾者、肥胖症和疑病症状的人），在这类案例中，由于社会的偏见对他们限制在一定程度上进行商谈，但是，医生最好是成为这类病人的支持者。

除了程序要求之外，商谈还受社会的一些因素限制：有些行为是用不着的商谈的，如社会禁止安乐死，即使病人要求而医生也愿意帮助病人实现它，这样的社会制度既限制病人也限制医生的自主，但这制度是很必要的，为了保护一些重要的社会价值观。除了这些限制外，当前社会制度为医生和病人提供广泛的商谈空间。

总之，在人类文明越来越向自由、平等、民主的征程上迈进的今天，在各种社会关系中，人们对相互尊重的要求愈来愈强烈，医患关系理应顺应时发表展的潮流，建立在医患双方自主商谈的模式基础上。医患商谈是消除和缓解医患纠纷、建立和谐医患关系的最佳途径，是使医患关系走出紧张、走向和谐的较好选择。

本文作者：李杰、雷传平 单位：玉林师范学院、中山大学哲学系