医患关系对医学生临床教学的影响

１当前医患关系状态下临床教学中的现实性阻碍

在医患之间的心理壁垒如此严重的情况下，部分医生会将患者和家属视为潜在投诉者，而部分患者和家属也会将医生视为潜在的被投诉者而对就医过程百般挑剔甚至超前取证，医患关系对立导致医生和患者都会对实习医生的操作采取一定的回避措施。由于《执业医师法》和《医疗事故处理条例》中明确规定：实习医生在医疗活动中出现的差错由其带教老师来承担，带教医生会因为担心实习生在操作过程中出现过错而不让实习生进行接触患者的任何操作而仅仅把他们作为临床跑腿的“工具”；另一方面，患者和家属也会排斥实习医生的医疗操作，“你到底有没有行医资格？”是当他们遇到年轻医生时常问的问题。同时，实习医生也会因此而感到困扰，没有实践操作的机会使他们在临床实习中产生不可避免的倦怠情绪———“做”也不是，“不做”也不是，实习和见习的区别到底在哪里？医学本来就是一个实践性很强的学科，而由于医患关系紧张导致的来自临床教学施教者、施教对象和受教者的三方面阻力，严重制约了临床教学实践阶段的学生工作能力的培养。这也是当前相当一部分医学本科生毕业分配到医院后，即便是经过考试取得医师资格，动手能力却几乎为“零”，甚至必须重新转科学习的主要原因。

２实习阶段对于医学生实践能力的要求

实习是医学生在校学习的最终阶段，要求也是最高的。笔者在临床本科实习阶段时的实习大纲明确要求，实习阶段独立完成临床常用的“四大穿刺”，在普通外科实习阶段要独立完成一些门诊小手术如“阑尾切除术”等。当时的医疗环境允许医学生进行这些操作并达到熟练掌握的程度。而目前的实习大纲虽然也有关于熟练掌握相关操作的要求，但是要求的内容却很宽泛而不具体，并且在实际操作中也很难达到。笔者甚至在临床中还见过有些本科毕业３年以上的高年资住院医生都不能达到过去的实习大纲要求的操作水平。实习阶段的教学质量下降直接导致我国目前的医生队伍质量的下滑。长此以往不能不令人忧虑整个医疗服务行业质量的大幅滑坡。以国外医学生临床评价体系为模板，我国的临床医学生评价标准包括八项主要内容：①病史采集和书写能力；②诊断性检查运用和诊断能力；③全面体格检查的能力；④临床操作能力；⑤治疗计划制定能力；⑥工作态度；⑦自学能力；⑧语言表达能力［３］。其中病史采集和书写能力、全面体格检查能力、临床操作能力、语言表达能力是必须通过和病人交流，并在实际病人身上操作进行培养的实践能力。由国际医学教育委员会为推进医学教育全球化而研究并制定的“全球医学教育最基本要求”中也规定对医学毕业生的考核范围必须包含七个要素：①职业价值和态度；②医学基础知识和应用知识解决实际问题的能力；③临床技能的掌握程度；④对群体健康和卫生系统相关知识的知晓程度；⑤利用信息和通讯技术解决临床实际问题的能力；⑥批判性思维与研究的应用；⑦“要求”中明确指出临床相关技能的考核需要在实际病人上进行而不是模拟人。那么，为了适应我国和国际上对于医学毕业生的基本要求，就必须加强医学生在临床实习阶段的临床工作能力培养。

３在当前医患关系状态下培养医学生临床实践能力的策略

如前文所述，阻碍医学生临床实践的根本性原因是目前相对紧张的医患关系，而现实性阻力主要来自于三个方面：带教医生、患者和学生。就带教医生而言，教学科室需要加强管理和培训，带教的医生必须有高度的使命感和责任感，要认识到临床实习带教是培养医疗行业接班人的重要过程。教学科室选择承担教学任务的临床医生应该是高年资住院医师和低年资主治医师层次以上的医生。这部分医生由于基础知识相对扎实而且每天从事着大量的直接与患者和家属沟通的工作，交流经验相对丰富，可以较好的应对患者和学生交流过程中的问题。带教医生应该在教学过程中做到“胆大心细”和“言传身教”，首先要敢于带领学生参与到临床工作的每一个细节，但同时又要防止实习生出现不必要的过错，通过“言传”建立学生临床操作的风险意识并掌握基本知识，通过“身教”手把手的教会学生临床实践操作的每一个步骤，一定要做到在实习生参与临床实践的全过程中“放手不放眼”。例如，在采集病史的时候可以首先向患者做简单的介绍和解释，然后以实习生为主体进行病史采集和查体，带教医生只在相关问诊和查体操作结束后进行查漏补缺的善后工作。首次带领学生进行创伤性诊疗操作的时候必须亲自进行操作和讲解，由学生在一旁协助，如果学生有操作不当的地方应当给予相应的暗示和简单提醒，要注意避免在患者面前直接指出，防止患者和家属产生不必要的误会，要坚决杜绝实习生单独与患者相处或进行任何与诊疗相关的操作。患者作为临床教学实施的载体，带教医生必须进行相应的选择和把关。病情较重的患者或者患者和家属在入院后表现出对医疗行为比较敏感的，应该避免让实习生接触以防止不必要的麻烦。经过选择的能够理解临床教学工作的患者，在临床诊疗活动开始前还应该对其做相应的沟通和说明，取得患方的理解和支持。应该让患者及家属明确两个问题：①临床教学是医生培养过程中的必经之路；②实习医生的诊疗操作是在临床医生的严格指导之下进行的，不会增加不必要的风险。最后，针对来自于实习医生方面的问题，在进科室学习之前首先应该由科室的教学负责人进行相应的入科教育，要让每一个实习生在接触病人前端正实习态度并树立正确的爱伤观念，建立“多请教，多提问”的学习风格，循序渐进的培养和摸索出适合于自己的与患者交流的方式和方法，临床实践过程中要注意关注患者的感受，动作要轻柔，坚决杜绝盲目操作和“暴力”操作的现象发生。

总之，临床实习的实践能力培养是医学生走向社会和工作岗位之前的最后阶段，也是他们将理论与实践相结合的重要阶段。作为教学医院的医生必须不断总结实习教学过程中的经验教训，排除阻碍，提高临床教学质量。虽然我们不能改变社会的大环境，但是我们可以从教学目标出发，从个人和科室的角度改善实习教学的小环境，从而为国家和社会输送更多更优秀的医务工作者。

本文作者：阴继凯、张莉、赵华栋、杜锡林、鲁建国 单位：第四军医大学唐都医院