2021-4-9 | 卫生经济论文
从经济理论角度分析卫生产品的特征，研究卫生经济运行规律，对于诠释市场机制在卫生领域的适应性和局限性，重新认识政府和市场在卫生领域的作用，科学制定卫生经济政策具有重要的意义。
1公共产品与公共卫生
所谓非竞争性(Non－rivalry)，即增加一个消费者，其公共产品的供给边际成本为零或一个人的消费不会减少其他人的消费;所谓非排他性(Non－exclud-ability)，即一种物品一旦被提供，没有一个人可以被排除在该物品的消费过程之外，或者不能通过收费和其他机制将其排除在外。在卫生服务领域中存在着大量的公共产品。例如，利用电视开办健康教育节目，这个节目一旦开播，收视区内的全部居民都可以收看并从中受益，而且未付费者收看节目也不影响付费者收看节目;又如，为控制血吸虫病而采取的疫区灭螺措施，这种服务一旦提供，疫区内的居民都降低了血吸虫病的感染几率，而且付费者享受到安全的生活和劳动环境，未付费者也同样可以享受。因此，公共卫生服务如传染病的预防与控制、卫生监督、妇幼保健、健康教育、食品卫生、环境卫生等都属于公共产品范畴。对于这些公共产品，由于未付费者和付费者同样可以消费并获益，所有人都会试图“免费搭车”。既然无论付费与否都可以收看电视健康教育节目，可以避免接触钉螺而减少血吸虫病的感染，那么作为消费者谁还愿意出钱购买这些服务呢?因此，在市场经济条件下，供给者提供这类产品将难以获得理想的收益，因为“生产这些物品的收益非常分散，单个企业或消费者不会有经济动力去提供这些服务并试图从中获利”，所以私人不会生产这类公共产品。结果在市场机制下，公共卫生服务会处于极端萎缩状态或根本不会存在。由于公共产品消费人数的增加一般不导致成本的增加，而且一经提供会有众多的人享受，所以从社会角度考虑，公共产品具有很高的经济效率;然而，在市场机制下这种具有高经济效率和高公益性的公共产品是没有人愿意提供的。所以在卫生领域中利用市场机制所带来的一个严重问题是具有公共产品性质的卫生服务缺乏提供者，从这个意义上讲，市场机制在卫生领域中不能实现卫生资源的有效配置。
2准公共产品与基本医疗
准公共产品介于私人物品与公共产品之间。私人物品的特点是竞争性与排他性，“除了直接消费者之外，该物品的生产和消费不对任何其他人产生正的或负的外部效应(或溢出效应)，它的一个生产单位，仅对应着一个消费单位，即仅供一个人消费。”由于私人物品的消费可以在消费者之间进行分割，因此普通商品的买卖双方可以通过谈判形成双方满意的价格，这就为市场交易提供了可能。基本医疗服务虽然具有竞争性和排他性的私人物品特征，但如果把它看作个人消费品则是错误的。因为基本医疗具有不同于普通商品的两个显著特点:一是存在供方需求诱导，进而会导致市场失灵。医疗服务具有天生的非同质性和供方信息垄断性，医生对疾病的严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性更为了解;相比之下，患者及其家属由于缺乏医学知识和对疾病的恐惧心理，治疗上一般持服从态度。在市场机制作用下，供方必然追求利益最大化，兼具服务建议者和提供者双重身份的医生可以方便地实现诱发需求的目标。因此，用市场化的方式提供基本医疗服务必然存在着严重的市场失灵。二是基本医疗被社会公认为人人都应该得到的不可缺少的必需品。人力资本包含健康资本和智力资本，而人力资本健康状况的改善依赖于医疗卫生状况。如果一个国家具有完善的医疗卫生服务体系，必然会在整体上提高人力资本的健康状况;反之，不完善的卫生服务体系则会使居民得不到必要的健康保护，从而损害国家的整体健康状况，最终妨碍社会经济发展。因此，在资源有限的条件下，政府应优先保障所有居民的基本健康权利，当居民缺乏基本医疗服务的支付能力时，政府就应给予资助。因此，基本医疗服务属于准公共产品范畴。
3外部性与卫生服务的正外部效应
具有正外部效应的产品是公共产品或准公共产品。例如，在一个社区范围内一部分人接种了麻疹疫苗，接种者患麻疹的可能性大大减少，同时社区内非接种者受到传染的机会也会减小，结果接种者受益，未接种者也受益。正外部效应的另一个典型例子是传染病的治疗服务，如果一个人罹患疟疾并就医治疗，那么除了他本人康复外，周围的人由于减少了被传染的可能性也将从中受益。具有外部效应的(准)公共产品的经济学特点是:直接消费者对消费效益的估计要比其社会效益小得多。这说明在市场机制下，由于个别消费者对消费效益的估计之和小于总的实际效益，消费者对(准)公共产品的需求量小于社会最佳需求量，从而社会对(准)公共产品的需求不足，供给也不足［3］。因此，对于(准)公共产品单靠市场机制不但不能实现资源的优化配置，反而会造成资源配置的低效率。
4需求和供给理论与医疗服务价格失灵
医疗需求是人们在一定价格水平下对医疗服务的需要，它要求人们有需要的欲望并具有支付能力。只要医疗资源是有限的，供求曲线就会受价格水平的制约。在完全竞争市场模型中，均衡理论是建立在供求双方拥有价格、质量等充分信息、可以做出理性判断的基础之上的。完全竞争市场必须具备4个条件:一是有众多的买者和卖者，二是提供的产品是同质的，三是行业进退自由，四是供求双方拥有完全的信息［4］。然而，现实生活中医疗服务的市场供给同完全竞争市场模型相差甚远，医院和医生提供的服务具有天然垄断性;同时，医疗服务也具有很大的特殊性。在垄断条件下，垄断方索取的价格超过了生产的边际成本，价格与边际成本之间的差距产生了福利损失。如果政府对医疗服务价格进行适当管制，就可以在一定程度上减少由垄断造成的福利损失。由于医疗服务在很多情况下充满着不可预见性，要求医生在治疗前先同患者谈判，以形成一个双方可以接受的价格是不现实的。此外，医疗服务存在强烈的信息不对称和不完全，医生在治疗过程中通常运用非价格决策规则实施医疗行为。因此，如果医院追求利益最大化，医疗服务的供给者很容易利用垄断性和特殊性来牺牲患者的利益。医疗服务领域存在明显的市场价格机制失灵。
5福利经济学理论与医疗卫生公平性
在经济处于完全竞争、生产者与消费者获得的信息充分且没有外部性的条件下，公共利益和私人利益的平衡达到最佳状态，市场经济就会显示出帕累托效率(Paretoefficiency)。“在这样一个制度中，经济作为一个整体是有效率的，没有一个人的境遇可以在不使他人的境遇变得更糟的情况下变得更好”，竞争性的价格机制能使社会资源和技术通过最佳的组合生产出商品或劳务。但是，尽管帕累托效率颇具吸引力，也不能表明应该把它作为伦理标准，它的缺陷就是对公平问题的漠视，未能以是否公平作为效用分配的依据。庇古认为，货币的边际效用是递减的，“任何增加穷人实际收入的绝对份额的因素，只要该因素在任何方面都不会导致国民所得减少，一般来说就会使社会福利增加。”在国民收入再分配的原则中，社会公平是最基本、也是最重要的一个方面。医疗保障的完善、社会民生的增进，都属于公平性的实现方式。注重公平同样有利于提高效率，最终实现公平与效率的统一。
6公共财政理论与市场失灵矫正
公共财政理论是以市场失灵(marketfailure)为分析问题的出发点，考察政府与市场的关系并以此界定财政的职能范围。市场经济配置社会资源的基本机制是市场机制，但市场并不是万能的，很多问题只靠市场无法解决，即存在市场失灵。市场失灵包括公共产品、外部效应、垄断、信息不充分、市场不完全、偏好不合理、收入分配不公等内容，为克服和纠正这些市场失灵，就必须借助于另一种力量———政府。政府要弥补市场的缺陷，必须支配一定的资源，从而需要运用财政作为直接配置资源的手段介入经济，与市场互补，最终实现资源的优化配置。市场失灵原则规定了政府及其财政的各项活动应限定在市场机制无法有效配置资源的领域，以弥补和矫正市场失灵为职责，即提供市场无法足够提供的(准)公共产品、解决市场本身无法解决的外部性、自然垄断问题以及处理市场难以做到的收入分配公平等事务。这种职能界定避免了财政活动对市场不应有的干预破坏，充分尊重了市场机制在资源配置中的基础地位，保证了市场效应的正常发挥。按照公共财政理论，在市场经济条件下，政府主要提供公共产品和准公共产品，满足社会公众对公共服务的需求，为经济社会发展提供支撑和保障。在医疗卫生领域大量存在公共产品、准公共产品和正外部性卫生项目，市场机制在这一领域难以发挥有效作用。只有正确区分医疗卫生的不同项目特性并加以区别对待，才能使医药卫生体制改革走上良性发展的轨道。
7正确认识政府和市场在医改中的作用
3年医改成绩斐然。2011年第四季度，摩根银行、世界卫生组织、美国战略与国际问题研究中心先后发布题为《中国医改的进展与未来》、《帮助中国建立公平可持续的卫生体系》和《中国践行卫生改革政策:挑战和机遇》的报告。3个报告都认为，中国医改在整体上非常恰当地把居民的需要作为优先重点，强调政府保障人民福利的责任，医改五项重点工作的主题将引领中国卫生体系朝着正确的方向前进。报告也认为，医改是一个复杂的系统工程，加之中国正处于经济社会转型的关键时期，医改仍面临巨大的挑战。现代市场经济学认为，市场机制实现帕累托最优的分析仅仅是理论上的。卫生服务的市场环境大量出现市场失灵现象，不能指望依靠市场机制纠正资源配置的无效率状态。政府通过科学有效的卫生经济政策可以纠正市场失灵，消除分配中的不平等现象，体现民生的公平性;另一方面，市场机制的作用同样可以防止政府失灵的发生，效率是提高经济活力、改善微观资源配置的重要因素。效率与公平不是对立的，而是可以统筹兼顾、相依共存的。只有坚持卫生事业的公益性质，同时充分利用市场机制，调整公平与效率之间的相互关系，平衡供需双方在卫生领域的需求，才能为居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。
本文作者：吴天 单位：江苏省卫生厅